鹤庆西邑鹤庆北衙矿业有限公司鹤庆县北衙铁金矿“5·14”一般物体打击事故调查报告 

经调查认定，鹤庆北衙矿业有限公司鹤庆县北衙铁金矿“5·14”一般物体打击事故是一起因小型岩质坠落式崩塌地质灾害造成的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.事故单位概况

鹤庆北衙矿业有限公司（以下简称“北衙公司”）是云南黄金矿业集团股份有限公司（以下简称“云金集团”）的全资子公司。位于大理白族自治州鹤庆县西邑镇北衙村。法定代表人：杨某，统一社会信用代码为91532932709847****，经营范围以铁、金、铜为主要矿种的矿产资源勘查、开采、选冶、销售。

鹤庆北衙矿业有限公司所属的鹤庆县北衙铁金矿原采矿许可证号C530000201010222010****，安全生产许可证编号FM0532932201405151600****。目前矿权范围内有一个凹陷露天采场（万硐山采场），封闭圈高度1820m,事故发生在采场西侧边坡1790m安全平台处。

2.施工单位

北衙公司与云南地矿建设工程有限责任公司（以下简称“云南地矿建设公司”）签订剥采工程施工合同并附非煤矿山外包工程安全生产管理协议，将鹤庆县北衙铁金矿万硐山采场剥采工程发包给云南地矿建设公司。云南地矿建设公司是云金集团的全资子公司，法定代表人：张某某，公司持有矿山工程施工总承包壹级资质、金属与非金属矿山采掘施工安全生产许可证，营业执照、施工资质证书、安全生产许可证均在有效期限内。

云南地矿建设工程有限责任公司鹤庆北衙分公司（以下简称“云南地矿建设北衙分公司”）是云南地矿建设公司的分支机构，在云南地矿建设公司经营范围内开展业务。

3.劳务分包单位

云南地矿建设公司鹤庆北衙分公司与四川腾运杰达建筑工程有限公司鹤庆分公司（以下简称“四川腾运鹤庆分公司”）签订剥采辅助工程机械设备租赁合同并附安全生产管理协议，将鹤庆县北衙铁金矿万硐山采场剥采工程中的穿孔、铲装、运输及辅助工作发包给四川腾运鹤庆分公司。

四川腾运鹤庆分公司为四川腾运杰达建筑工程有限公司（以下简称“四川腾运公司”）的分支机构，在四川腾运公司经营范围内开展业务。四川腾运公司法定代表人：杜某某，公司持有施工劳务资质、建筑施工安全生产许可证，营业执照、施工资质证书、安全生产许可证均在有效期限内。

4.设计单位

矿山开采的设计单位为昆明有色冶金设计研究院股份公司（以下简称“昆明冶金院”），昆明冶金院法定代表人：张某某，公司持有冶金行业甲级设计资质，营业执照、设计资质证书均在有效期限内。

2023年10月昆明冶金院编制并出具了《鹤庆北衙矿业有限公司鹤庆县北衙铁金矿露天采矿工程安全设施变更设计》。《安全设施变更设计》采场主要边坡参数：台阶高度15m，台阶坡面角45°-60°（1700m以上台阶坡面角45°-55°），安全平台宽度5m，清扫平台宽度8m。事故发生区域与《安全设施变更设计》总平面布置对照情况为：危岩体在1805m安全平台崩塌，击中1790m安全平台上的车辆和人员，滚落并停留在1775m清扫平台，周边设置有1775m至1790m的联络道。

（二）事故发生单位安全管理情况

1.北衙公司

北衙公司成立安全生产委员会，明确了安全生产管理机构，设置了安全环保部为公司安全监督管理部门，采矿车间为露天采场管理部门。公司与承包单位签订合同时同步签订安全生产管理协议，落实了全员安全生产责任制，制定了安全生产管理制度、安全教育培训制度及安全生产操作规程；编制了生产安全事故应急救援预案；组织开展了危险源安全风险辨识和评估，建立了安全风险分级管控和隐患排查治理制度、外包工程安全管理办法、边坡安全管理制度等相关制度。

对照本次事故，事故前北衙公司的安全生产管理履职问题有：对采场边坡开展了隐患排查工作，针对崩塌平台（1805m平台）指出隐患问题并提出整改建议，但未及时督促总承包单位落实隐患整改工作；对事故单位的操作规程技能培训考核未细化到岗位层级。

2.云南地矿建设公司

云南地矿建设公司成立安全生产管理委员会，负责承包项目的安全生产管理工作；公司建立并落实全员安全生产责任制，制定并实施安全生产规章制度和操作规程，与发包单位和分包单位分别签订合同时同步签订安全生产管理协议，公司设置安全环保部负责承担日常的安全管理职责。公司在北衙片区设置有鹤庆北衙分公司，主要负责北衙公司的剥采工程施工管理和零星建设项目的安全施工管理，分公司成立有安全管理领导小组，设置有安全管理组织机构安全环保部，全面负责分公司的日常安全管理工作。

对照本次事故，事故前云南地矿建设公司的安全生产管理履职问题有：现场管理不到位，未在采场危险区域设置醒目的安全警示标志；对北衙公司检查提出的安全风险隐患未及时采取管控措施。

3.四川腾运鹤庆分公司

四川腾运鹤庆分公司成立安全生产管理机构，配备安全生产管理人员；建立有安全生产责任制，制定并实施安全生产规章制度和操作规程，与承包单位签订合同时同步签订安全生产管理协议，公司为员工购买安全生产责任保险和团体意外伤害保险。

对照本次事故，事故前四川腾运鹤庆分公司的安全生产管理履职问题有：公司设立安全生产管理机构，但责任不明确；对作业人员的安全操作技能培训落实不到位；未认真落实隐患排查治理制度。

（三）政府有关部门的监管情况

事故调查组调查了鹤庆北衙矿业有限公司鹤庆县北衙铁金矿2024年1月至事发时属地乡镇及县级行业主管部门的安全监管情况。

1.西邑镇人民政府

西邑镇人民政府认真落实属地监管职责，对北衙公司进行了安全检查，在检查中提出：“加强危化品、矿山现场，尾矿库等重点区域的隐患排查安全管理等工作，加强对外包单位的安全管理”等工作要求。

2.鹤庆县自然资源局

鹤庆县自然资源局认真落实行业主管部门监管职责，在进行检查过程中，针对检查发现的情况提出了关于加强矿山安全生产的相关工作要求。

3.鹤庆县应急管理局

鹤庆县应急管理局认真履行行业主管部门监管职责，严格按照年初制定安全生产监督检查计划开展执法检查，在检查中针对矿山生产安全提出：“采场要严格按照设计要求规范开采，完善各平台的防排水设施，确保防排水设施满足安全要求；同时要认真组织对各重点环节和重点区域开展隐患排查治理工作，并加强对隐患治理过程中的安全管理……”等工作要求，相关记录和管理资料完整。

4.鹤庆县工信和科技局

鹤庆县工信和科技局认真落实行业主管部门监管职责，在进行检查过程中，提出了安全生产管理要求。

综合以上各监管单位检查记录分析，各监管单位在该事故发生前均按照各自职责分工，依法对北衙公司开展了日常安全监管和检查，同时对发现的安全隐患提出了整改建议，并及时督促企业进行整改。相关监管资料完整，履行了安全监督管理职责。

（四）事故发生经过

2024年5月14日14时05分左右，四川腾运鹤庆分公司潜孔钻机操作人员兼通勤车辆驾驶员赵某某驾驶通勤车辆（车牌号：云L·UXXXX）从采场西部1790m平台（非作业台阶）进入该平台中段，查看计划穿孔的1775m平台作业点清理情况，14时15分左右现场查看结束并驾车返回。

返回过程中车辆行驶至1790m平台南段（交叉入口+120m处）时遇到对向驶来的7#潜孔钻机（型号：SWDEXXXX），由于1790m平台宽度不具备潜孔钻机和车辆同时通行条件，按公司关于行车安全避险的相关规定，赵某某在靠1790m平台外侧较宽位置停车并下车查看会车路况。查看过程中1790m台阶边坡坡面顶部的危岩体突发崩塌，砸中通勤车右后侧和赵某某，崩塌危岩体滚落至1775m平台并最终停留在该平台边缘。

（五）事故发生现场情况

1.事故区域边坡状况

事故地点在鹤庆县北衙铁金矿万硐山采场西帮1790m安全平台。事故现场情况为：1805m安全平台宽度9m；1790m台阶边坡高度15m，台阶坡面角55°，1790m安全平台宽度8-11m；1775m清扫平台宽度13m；1775m至1790m平台间设置联络道。

2.事故现场地质情况

事故现场区域边坡地层为三叠系中统北衙组第三岩性段(T₂b³)，主要为碳酸盐岩且含有生物碎屑，岩石层间破碎现象明显，节理、裂隙密集且交错发育，局部软弱岩层风化变形，使边坡岩层呈软硬相间产出。根据事故调查组聘请地质专家进行现场踏勘和分析灾害成因，认为：1790m台阶边坡岩体风化强烈，节理裂隙较为发育，岩体较破碎，岩体完整性及稳定性较差，边坡地形坡度较大，局部地段形成危岩体，降雨作用使地质构造结构面及泥质填充物软化，进一步降低危岩体的稳定性，在震动作用等因素下，最终危岩体在自身重力作用下脱离母体下落形成崩塌地质灾害。

依据云南南方地勘工程有限公司出具的《地质灾害应急调查报告》，结论为：1790m台阶边坡顶部发育危岩带，受地质构造作用影响，危岩带节理裂隙发育，岩体完整性及稳定性较差；在降雨、地形地貌、地层岩性、地质构造、震动等多种因素作用下，台阶边坡上的危岩体离开母体下落；属小型岩质坠落式崩塌地质灾害。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

受伤人员赵某某经鹤庆县人民医院抢救无效死亡。其基本信息如下：

赵某某，男，汉族，36岁，身份证：532527********2933，家庭住址：云南省红河哈尼族彝族自治州泸西县白水镇卫民村；四川腾运鹤庆分公司潜孔钻机操作人员兼通勤车辆驾驶员。

事后与遇难者家属协商，最终确定对遇难者赵某某家属给予一次性综合赔偿，损毁的福特江铃全顺通勤车报废。

（七）其他情况

气象情况：2024年4月-5月11日期间，西邑镇片区间断降雨，据降雨量监测数据显示，累计降雨量14.8mm。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

当日14时30分左右7#钻机操作人员叶某某发现情况后，立即撤出事故区域同时向云南地矿建设北衙分公司爆破主管刘某报告，14时35分刘某接到报告后立即向云南地矿建设北衙分公司经理黄某某报告，14时40分黄某接到报告后立即向相关单位（北衙公司、云南地矿建设公司、四川腾运鹤庆分公司）进行报告；北衙公司安全环保总工程师元某接到报告后于14时45分向公司党委书记、总经理杨某同志报告。

杨某于14时45分立即宣布启动公司应急救援Ⅰ级响应，同时由元某收集了事故发生的时间、地点以及事故现场情况，事故的简要经过，现场已经采取的措施等信息后通过电话向鹤庆县应急管理局快报事故情况，并向国家矿监局云南局执法二处快报事故情况。

鹤庆县应急管理局接到北衙公司元某的电话快报后，立即向县人民政府分管领导作简要汇报，并按要求通过电话快报至大理州应急管理局，随后鹤庆县应急管理局值班人员按照有关规定在国家应急指挥综合业务系统对该事故情况进行了直报。

鹤庆县人民政府分管领导接到报告后，立即带领县应急管理局等相关人员赶赴现场；到达现场后，首先听取了北衙公司相关负责人对该起事故的情况介绍，随后根据现场情况，指挥现场救援人员继续开展相关处置工作。

（二）事故现场应急处置情况

当日14时50分将受伤人员赵某某送往鹤庆县人民医院进行抢救，同时现场停止作业并组织人员、设备撤离，封闭事故现场及周边区域。

（三）医疗救治和善后情况

受伤人员赵某某被送往鹤庆县人民医院抢救无效死亡。

5月14日晚至15日，遇难者家属陆续到达鹤庆，参与见证尸体检验过程。5月16日四川腾运鹤庆分公司与遇难者家属协商赔偿事宜，最终确定对遇难者赵某某家属给予一次性综合赔偿。家属于5月18日在赔偿协议书上签字后将遇难者遗体火化，遇难人员善后事宜处理完毕。

（四）事故应急处置评估

事故于14时30分发生，现场人员立即逐层报告至北衙公司党委书记、总经理杨某同志处；杨某于14时45分宣布进入公司应急救援Ⅰ级响应，启动应急救援预案；及时开展伤员救助和人员、设备撤离，封闭事故现场。了解事故基本概况后元某通过电话向鹤庆县应急管理局、国家矿监局云南局执法二处快报事故情况。鹤庆县应急管理局通过电话快报至大理州应急管理局。

北衙公司及时启动应急救援预案，应急处置迅速有效，没有引发次生事故；事故善后工作妥善处置，遇难人员家属情绪稳定，未造成不良社会影响。

北衙公司、鹤庆县应急管理局事故报告流程合规，不存在迟报、瞒报情况。

三、事故原因分析

（一）直接原因

矿区西侧1790m台阶边坡存在危岩带且节理裂隙发育，局部坡面上的潜在危岩在降雨、震动和自身重力等多种因素作用下降低稳定性而崩塌，作业人员在此台阶边坡下违规临时停车避让对向交汇潜孔钻机并下车查看会车路况时，被突然崩塌岩体击中。

（二）其他可能因素排除

排除人为因素。经现场核实，危岩体崩塌的1805m平台（1790m台阶坡面顶部）事故发生时无人员和设备作业或行走导致岩块崩塌。

排除边坡表面位移因素。矿山边坡安全智能在线监测预警平台5月1日-5月15日正常运行，事故发生区域监测点云图成绿色级别（表明边坡是处于稳定状态），未出现异常。

排除违规开采因素。矿山现状边坡参数（台阶高度、台阶坡面角、安全平台宽度）、联络道设置等均符合或满足《安全设施变更设计》要求。

（三）间接原因分析

1.四川腾运鹤庆分公司操作规程和安全生产管理制度落实不到位。

（1）公司《潜孔钻机岗位安全操作规程》明确规定“在采场内驾车过程中……，车辆应停放在不影响交通安全，无物体打击、高处坠落等危险因素的地方”。事故的发生说明作为伤亡人员的雇用单位未对作业人员开展安全操作规程技能培训，或操作技能落实监督不到位。

（2）四川腾运鹤庆分公司现场人员违反《北衙公司边坡安全管理办法（试行）》中“禁止在边坡存在浮石、有位移、沉降变形、开裂、坍塌、滑坡等迹象的边坡下方作业或人员设备停留”的规定。

（3）未认真落实公司《隐患排查治理制度》，事故发生前开展的作业现场边坡安全检查流于形式，未能发现作业区域边坡存在浮石崩塌迹象。

2.云南地矿建设公司现场管理不到位，隐患整改不及时。

（1）作为承包单位，未按北衙公司的管理要求在采场危险区域设置醒目的安全警示标志，告知作业人员现场安全风险。

（2）作为承包单位，对北衙公司检查提出的安全风险隐患未及时采取管控措施，致使安全隐患问题检查-建议-整改-验收未形成闭环管理。

3.北衙公司安全生产主体责任落实不足。

（1）北衙公司在对采场危岩体崩塌平台（1805m平台）进行检查时已发现隐患问题并提出整改建议，但未及时督促承包单位落实隐患整改工作。

（2）北衙公司对事故单位人员的操作规程技能培训考核未细化到岗位层级。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）不予追究责任人员（1人）

赵某某，四川腾运鹤庆分公司潜孔钻机操作人员兼车辆驾驶员。违反《北衙公司边坡安全管理办法（试行）》、《四川腾运鹤庆分公司潜孔钻机岗位安全操作规程》的规定，在存在浮石、开裂等迹象的边坡下方停留。鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。

（二）事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议（3家单位，2人）

1.四川腾运鹤庆分公司违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（六）项、第（七）项的规定，未及时制止违反操作规程的行为，日常安全检查流于形式，安全生产整改措施落实不到位，对本次事故发生负有直接责任；依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由鹤庆县应急管理局给予行政处罚。

2.云南地矿建设公司违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款的规定，现场管理不到位，对发包单位提出的安全风险隐患未及时采取管控措施，作为总包单位对本次事故的发生负有连带责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零一条第（四）项的规定，建议由鹤庆县应急管理局给予行政处罚。

3.北衙公司违反《中华人民共和国安全生产法》四十一条第二款的规定，未立即督促整改，消除隐患问题，作为发包单位对本次事故负有主体责任。

鉴于本次事故是为了行车安全采取避让措施，而联锁发生的物体打击事故；且北衙公司按《安全设施变更设计》要求进行矿山建设和开采，依法外包施工并与施工单位签订安全生产管理协议，日常生产中开展安全检查、人员教育培训、严查“三违”行为等工作；事故发生后按监管部门的要求停产整顿，待事故调查工作结束，经监管部门复核同意再恢复生产。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零二条的规定，建议由鹤庆县应急管理局给予行政处罚。

4.杜某某，四川腾运鹤庆分公司负责人。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，未履行督促、检查安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患导致发生一般生产安全事故。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由鹤庆县应急管理局给予行政处罚。

5.何某，四川腾运鹤庆分公司安全生产管理人员。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）项、第（六）项的规定，未认真履行人员教育培训、规章制度落实的监督管理职责导致发生一般生产安全事故，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由鹤庆县应急管理局给予行政处罚。

（三）其他处理建议

1.建议由鹤庆县安全生产委员会办公室约谈企业相关安全生产管理人员。

2.责成云金集团和北衙公司按照公司内部管理要求对相关人员进行处理，并将处理结果报鹤庆县安全生产委员会办公室。

3.责成云南地矿建设公司按照内部管理要求对负有安全生产管理责任的相关人员进行处理，并将处理结果报鹤庆县安全生产委员会办公室。

五、事故教训

（一）企业安全生产主体责任落实不力。企业安全理念树得不牢，安全生产主体责任落实不到位，致使安全管理存在盲区死角；对存在的危险危害因素重视不够，风险分级管控和隐患排查治理不到位。

（二）企业安全生产职责落实不到位。发包单位针对检查出的隐患管理不足，未及时跟进检查隐患消除情况；承包单位对下发的隐患整改要求不重视，存在的风险不防范，致使风险事件发生时造成人员伤亡。

（三）从业人员安全意识淡薄，自我防护意识差。从业人员安全意识淡薄，思想麻痹大意，对作业场所存在的危险因素该预见而未能预见，自我防护意识较差，违规违章操作，未能采取有效措施加以防范，杜绝事故发生。

六、事故整改和防范措施

（一）深刻汲取该次事故教训，树牢安全发展理念。北衙公司、云南地矿建设公司、四川腾运鹤庆分公司需认真落实安全生产主体责任，进一步深刻汲取事故教训，从思想、制度、技术、管理、培训等层面进行反思，深入查找存在的问题和不足并认真整改，牢牢守住安全生产底线，切实维护人民群众生命财产安全。

（二）全覆盖、多渠道开展事故警示教育，提高人员风险防范意识。北衙公司应建立安全事故复盘机制、通过内、外部调查工作真正找准关键问题，举一反三汲取教训、坚持从根本上解决问题、真正做到标本兼治。对公司近年发生的生产安全事故，针对性的开展多种方式安全警示教育，以制作警示墙、展板，拍摄安全警示教育片等形式，组织全公司员工学习，用身边事故案例形象生动的教育警示员工，真正的将安全警示做到入脑入心。

（三）依法发包，对承包单位做到“五统一”。北衙公司作为发包单位，在严格审查承包单位相应资质的同时，需严把入厂人员的作业资格及安全教育培训。进一步强化对承包单位的安全生产工作进行统一协调管理，做到管理、培训、检查、考核、奖惩“五统一”。

（四）安全生产动态管理，筑牢安全风险防控。北衙公司应坚持目标导向、问题导向和结果导向，围绕统筹发展和安全细化工作安排，确保安全形势持续稳定。筑牢底线思维，着力消除“看不到、想不到、管不到”的盲区盲点，坚决守住安全底线。北衙公司要对相关方强化管理，通过多种手段将“强迫执行”变成“主动安全”，增强相关方作业人员遵章守纪的自觉性，减少不安全作业行为，共同维护企业良好的安全环境，共享企业安全发展成果。特别结合矿山开采进度、气象变化、地质结构变化特点，加强危险路段和区域、重要时段的风险管控。

（五）强化隐患排查，明确隐患治理责任。结合生产作业实际，北衙公司应对全矿各环节、全覆盖开展风险辨识，尤其是针对矿区范围内因矿山开采引起的潜在地质灾害体辨识与评估。有针对性的提出风险管控措施，并明确相应整改责任单位，督促按时、按要求完成整改。

（六）抓实现场管理，严厉禁止“三违”行为。作业现场应根据存在的风险特性，设置相应的警戒隔离、禁入措施和安全警示告知标识，严格落实全员安全生产责任制内部考核奖惩制度，加大“三违”的检查和责任追究力度，杜绝“三违”现象的发生。