鹤庆县2023年城乡居民基本医疗保险和大病保险政策

鹤庆县2023年度城乡居民基本医疗保险和大病保险政策

（实行州级统筹）

一、城乡居民医疗保险筹资政策

（一）筹资渠道。个人缴费和政府补助相结合。

（二）筹资标准。国家制定的最低标准即为云南省最低筹资标准，大理州原则上执行云南省最低筹资标准，在基金出现收不抵支时，按照相关程序提高本统筹地区筹资标准。2023年度筹资标准为960元/人，其中政府补助610元/人，个人缴费350元/人。

二、城乡居民大病保险（“大病保险”）筹资政策

（一）筹资渠道。个人不缴费，从城乡居民医保基金中提取。

（二）筹资标准。大理州城乡居民大病保险筹资标准原则上为居民医保筹资标准的10%,具体筹资标准由医保部门、财政部门根据当年全州基本医疗保险筹资标准按比例确定。2023年度城乡居民大病保险筹资标准为80元/人。

三、城乡居民医疗保险和大病保险待遇政策

（一）门诊待遇支付政策

1.普通门诊：参保人员在县域内协议管理医疗机构发生的普通门诊医药费用，纳入城乡居民基本医疗保险基金支付，一级及其以下医疗机构支付比例为50%，二级医疗机构支付比例为25%，其中：中草药和中医适宜技术支付比例提高10%。一个自然年度内门诊医药费最高支付限额为500元。落实高血压、糖尿病门诊用药保障，政策范围内用药费用支付比例50%，年度最高支付限额与普通门诊合并累计计算为500元，同时确诊患两种疾病的增加100元，支付限额为600元。

基层医疗机构一般诊疗费支付待遇：门诊一般诊查每人次6元，个人支付0.5元，统筹基金支付5.5元；门诊简单诊疗每人次7元，个人支付1元，统筹基金支付6元；门诊复杂诊疗每人次9元，个人支付2.5元，统筹基金支付6.5元。

2.门诊急诊抢救：按照住院待遇标准报销。

3.门诊慢特病、门诊谈判药、日间手术：除起付标准、支付比例和最高支付限额外，病种、用药和诊疗范围与职工医保相同。

（1）门诊特殊病共18种，除慢性肾功能衰竭（尿毒症）和重性精神病不设起付标准，支付比例为90%，其他特殊病门诊费用起付标准1200元，支付比例70%。在一个自然年度内，统筹基金年度最高支付限额与住院费用年度最高支付限额合并计算。

（2）门诊慢性病共26种，居民医保慢性病门诊费用不设起付标准，支付比例60%,单一病种的按各病种限额支付，患两种及以上慢性病的，支付限额可以累加，但一个年度累计支付不超过3600元。慢性病门诊费用由基本医保基金单独支付，不与年度最高支付限额合并计算。

（3）协议期内国家谈判药品门诊保障：符合条件的协议期内国家医保谈判药品费用，扣除先行自付费用后的政策范围内费用，统筹基金起付标准为1200元，每种谈判药每年支付一次起付标准，与住院起付标准分别计算。支付比例为70%,统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

（4）日间手术：日间手术统筹基金起付标准按照就诊定点医疗机构住院起付标准减半执行，与住院起付标准分别计算；统筹基金支付比例按照就诊定点医疗机构住院支付比例执行；统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

（二）住院待遇支付政策

统一城乡居民医保与城镇职工医保医疗机构分级标准，按三级、二级、一级及以下分别确定起付标准和支付比例。为引导参保城乡居民在县域内就医，减轻参保人医疗费负担，对三级县级医疗机构按照二级医疗机构的标准确定起付标准和支付比例。

1.起付标准：

（1）城乡居民医保起付标准：城乡居民医保在统筹区内定点医疗机构住院起付标准，一级及以下医疗机构200元、二级医疗机构400元、三级医疗机构700元。统筹区外住院，不分定点医疗机构等级，起付标准统一为900元。

（2）大病保险起付标准：根据大病保险收支平衡情况确定大病保险起付线，并逐步调整到统筹地区上年度居民人均可支配收入的50%。2023年度大病保险起付线为7000元。

2.支付比例：

（1）城乡居民医保支付比例：城乡居民医保统筹区内定点医疗机构住院支付比例，一级医疗机构85%，二级医疗机构75%，三级医疗机构60%。统筹区外住院统一支付比例50%。70周岁以上参保人员，支付比例提高5%。住院医疗费用中的中草药和中医适宜技术，支付比例提高5%。

（2）大病保险支付比例：

①起付线以上至2万元（含）支付比例为60%;

②2万元以上至5万元（含）支付比例为75%;

③5万元以上支付比例为85%;

3.大病保险倾斜政策：脱贫稳定户、纳入监测的脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户、低保、特困等国家和省级规定的特殊群体享受城乡居民大病保险倾斜政策，即起付标准减半、分段支付比例提高5%,取消年度支付限额。

4.最高支付限额：居民医保的最高支付限额10万元，大病保险最高支付限额为30万元。

（三）住院分娩：参保的孕产妇在定点医疗机构住院分娩产生的基本医疗费用纳入保障范围，医保基金对非定点医疗机构住院分娩的不予支付（急诊抢救除外）。执行全省统一的城乡居民住院分娩支付政策。

在统筹区县、乡级定点医疗机构住院分娩，实行单病种包干支付：顺产医疗费用包干支付标准县、乡两级同为1800元，剖宫产医疗费用包干支付标准县级为2700元、乡级为2100元，个人不承担费用。在州市级及以上定点医疗机构住院分娩，实行单病种限额支付：顺产医疗费用限额支付2400元，剖宫产医疗费用限额支付3400元，住院分娩医疗费用达不到限额标准的，医保基金按实际费用支付；超出限额标准的，医保基金按限额支付，超出限额部分由个人承担。在统筹区外县、乡级定点医疗机构住院分娩的，不再实行单病种包干支付，按普通住院医保待遇标准进行结算。因难产、危急孕产妇抢救、妊娠并发症、妊娠合并症或孕产妇伴随有其他疾病需要住院治疗等特殊情况，按照普通住院医疗待遇执行。

四、29种重大疾病

Ⅰ型糖尿病、艾滋病机会性感染、唇腭裂、儿童白血病（0-14岁）、儿童笨丙酮尿症（0-6岁）、儿童先天性心脏病（0-14岁）、非霍金奇淋巴瘤、肺癌、肝癌、宫颈癌、急性心肌梗塞、甲亢、结肠癌、慢性粒细胞性白血病、耐多药肺结核、脑出血、脑梗死、儿童尿道下裂、尿毒症、乳腺癌、㉑食道癌、㉒胃癌、系统性红斑狼疮、血友病、胰腺癌、再生障碍性贫血、直肠癌、重性精神病、子宫癌。其中终末期肾病（尿毒症）和重性精神病基本医保支付比例为90%。其余的20种重大疾病政策范围内住院费用，基本医保支付比例分别为：一级医院90%；二级医院80%；三级医院70%。

五、分级诊疗、双向转诊基本医疗保险待遇支付政策

基本医疗保险待遇与分级诊疗挂钩，下级医疗机构规范上转上级医疗机构时，参保人只需补足上下级医疗机构起付标准差额；上级医疗机构规范下转下级医疗机构时，参保人无需再支付起付标准。对不符合转诊转院规范发生的住院费用，在报销时降低医疗保险支付比例10%。

突发危急重症的患者、65周岁以上老年人、0-6周岁婴幼儿、重度残疾人、严重精神障碍患者等特殊情况不受分级诊疗限制。

六、门诊慢特病和“两病”门诊备案政策

（一）门诊特殊病门诊慢性病备案

（1）特殊病病种：2020年7月1日起全省职工、居民统一执行特殊病17种：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血）、地中海贫血、血友病、帕金森病、重症肌无力（包括肌营养不良症）、运动神经元病、重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）、儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）、小儿脑瘫、儿童免疫缺陷病、耐药肺结核、新冠肺炎出院患者康复治疗、艾滋病抗病毒治疗。大理州继续保留病种：慢性血小板减少性紫癜（享受门诊待遇仅在大理州内有效）。

（2）慢性病病种：2020年7月1日起全省职工、居民统一执行慢性病25种：冠心病、慢性心力衰竭、慢性风湿性心脏病、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺气肿、活动性结核病、支气管扩张、支气管哮喘、脑血管意外（脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症）、原发或继发性高血压II~III级、肝硬化、慢性活动性肝炎、老年性前列腺增生IIº~IIIº、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、糖尿病、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎（包括幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎）、甲状腺机能亢进（减退）、阿尔茨海默病、癫痫、系统性硬化症、干燥综合症、原发性青光眼、精神病。大理州继续保留病种：儿童注意力综合缺陷症（享受门诊待遇仅在大理州内有效）。

（3）门诊特殊病慢性病备案登记规定：

参保人在就诊定点医疗机构确诊为门诊特殊病慢性病后，可持社会保障卡或身份证向就诊医疗机构医保办申请办理门诊特殊病慢性病病种确认备案。门诊患者只需要提交该院具备资质的专科医师按照诊疗规范出具的疾病诊断证明即可以办理；住院患者出院时向就诊医院医保办申请即可以办理。

就诊定点医疗机构医保办接到申请后，审核参保人的申报资料及医院HIS系统中的就诊资料，对符合办理条件的，及时办理及时享受待遇，并打印《云南省门诊特殊病慢性病待遇申请情况告知书》给参保人；对不符合条件的，一次性告知不能办理的原因。

（二）“两病”门诊备案。

“两病”门诊病种：未纳入门诊慢性病的高血压、糖尿病（简称“两病”，下同）患者。

“两病”备案登记规定：由州内乡镇及以上公立医院具备资质的医师确诊为“两病”已参保患者，在医保系统中备案。