鹤庆县2023年城镇职工医疗保险政策

鹤庆县2023年城镇职工基本医疗保险政策
（实行州级统筹）

一、筹资政策
（一）筹资渠道。职工应当参加职工医保，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称“灵活就业人员”）可以参加职工医保，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。参加职工医保的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。
（二）缴费基数。用人单位的缴费基数为本单位职工工资总额。职工的缴费基数为本人工资收入，其中年工资收入超过上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资300%的，以300%为基数；低于60%的，以60%为基数。灵活就业人员的缴费基数，为上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资。
（三）缴费费率。职工医保的单位缴费费率为8%,个人缴费费率为2%。灵活就业人员缴费费率为6%。统一灵活就业人员的筹资方式为统账结合，取消单建统筹筹资方式。
（四）最低缴费年限。享受退休人员职工医保待遇的最低缴费年限为：男满30年，女满25年。最低缴费年限含实际缴费年限和视同缴费年限。实际缴费年限是指参加职工医保并履行了缴费义务的实际年限（包括在其他统筹地区参加职工医保的实际缴费年限，不包括参加城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡居民基本医疗保险的缴费年限）。视同缴费年限指参保人2003年1月1日前（军龄无时限限制）,未参加职工医保且符合国家和省规定认可的工龄或工作年限。达到法定退休年龄时累计缴费年限达到规定年限的，办理医保在职转退休后，不再缴纳职工医保费，按照参保地规定享受退休人员医保待遇；未达到规定缴费年限的，可以按本人退休前一个月的缴费基数和单位缴费费率一次性补缴所差年限的职工医保费，也可以按在职职工缴费至规定年限后，再办理医保在职转退休，享受退休人员职工医保待遇。
灵活就业人员未参加基本养老保险的，其享受退休人员职工医保待遇的年龄按男满60岁、女满55岁执行，划拨个人账户的基数按上年度云南省企业退休人员平均工资执行。灵活就业人员在享受退休人员职工医保待遇前，可随户籍或就业地办理医保关系转移接续，享受退休人员职工医保待遇后，不再办理医保关系转移接续。
二、职工大额医疗费用补助
（一）筹资渠道。参加职工基本医疗保险的人员应当同时参加职工大额医疗费用补助。职工大额医疗费用补助由用人单位和个人共同缴纳，灵活就业人员由个人全额缴纳。
（二）缴费标准。原则上2021年-2023年筹资标准为340元/人/年，其中：用人单位承担240元，个人承担100元（含退休人员）。同时按照“以支定收，收支平衡，略有结余”的原则，根据保障水平和基金的运行情况，按照相关程序适当调整本统筹地区筹资标准。
三、国家公务员医疗补助 
（一）筹资渠道。国家公务员医疗补助资金，按照现行财政管理体制，由同级财政列入当年财政预算，由单位缴纳。
（二）缴费基数。国家公务员医疗补助缴费基数为职工工资总额和退休人员养老金总额。与基本医疗保险和生育保险缴费基数一致。
（三）缴费费率。缴费基数的4%。
四、待遇支付政策
（一）门诊待遇支付政策
大理州职工医保参保人员在定点医疗机构门诊就诊，产生符合医保规定的政策范围内医疗费用（以下简称政策范围内费用），包括：药品、检查、治疗、诊断、检验、手术、护理、医用耗材等费用，纳入普通门诊保障。
1.在一个自然年度内（下同），参保人员普通门诊就诊每次结算，政策范围内费用统筹基金起付标准：一级及以下定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站等，下同）30元，二级定点医疗机构60元，三级定点医疗机构90元。
2.在职职工普通门诊政策范围内费用统筹基金支付比例为：一级及以下定点医疗机构60%，二级定点医疗机构55%，三级定点医疗机构50%。退休人员的支付比例分别提高5个百分点。
3.普通门诊政策范围内医疗费用统筹基金年度最高支付限额为6000元，与住院年度最高支付限额分别计算。超过普通门诊年度最高支付限额的政策范围内费用，按照就诊定点医疗机构住院支付比例执行，统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。
4.职工医保门诊慢性病政策
（1）门诊特殊病（共18种）:恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血）、地中海贫血、血友病、帕金森病、重症肌无力（包括肌营养不良症）、运动神经元病、重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）、儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）、小儿脑瘫、儿童免疫缺陷病、耐药肺结核、新冠肺炎出院患者门诊康复、艾滋病抗病毒治疗、慢性血小板减少性紫癜（其中慢性血小板减少性紫癜仅在大理州范围内有效）。
职工医保门诊特殊病政策范围内费用，统筹基金起付标准按照大理州三级定点医疗机构首次住院起付标准执行（年度内支付一次），与住院起付标准分别计算；统筹基金支付比例按照就诊定点医疗机构住院支付比例执行（其中慢性肾功能衰竭和重性精神病门诊特殊病不设起付标准，政策范围内支付比例为90%）；统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。
（2）门诊慢性病（共26种）：冠心病、慢性心力衰竭、慢性风湿性心脏病、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺气肿、活动性结核病、支气管扩张、支气管哮喘、脑血管意外（脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症）、原发或继发性高血压ⅡI～IⅡI级、肝硬化、慢性活动性肝炎、老年性前列腺增生ⅡI○~IⅡI°、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、糖尿病、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎（包括幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎）、甲状腺机能亢进（减退）、阿尔茨海默病、癫痫、系统性硬化症、干燥综合症、原发性青光眼、精神病、儿童注意力综合缺陷症（其中儿童注意力综合缺陷症仅在大理州范围内有效）。
（3）门诊特殊病慢性病备案登记规定：
参保人在就诊定点医疗机构确诊为门诊特殊病慢性病后，可持社会保障卡或身份证向就诊医疗机构医保办申请办理门诊特殊病慢性病病种确认备案。门诊患者只需要提交该院具备资质的专科医师按照诊疗规范出具的疾病诊断证明即可以办理；住院患者出院时向就诊医院医保办申请即可以办理。
就诊定点医疗机构医保办接到申请后，审核参保人的申报资料及医院HIS系统中的就诊资料，对符合办理条件的，及时办理及时享受待遇，并打印《云南省门诊特殊病慢性病待遇申请情况告知书》给参保人；对不符合条件的，一次性告知不能办理的原因。
在一个自然年度内，职工医保门诊慢性病政策范围内费用统筹基金起付标准为300元，与住院起付标准分别计算；统筹基金支付比例按照就诊医疗机构住院报销比例执行；患一种、两种、三种、四种及以上慢性病的，一个自然年度内累计报销分别为2400元、3600元、4200元、5000元，年度最高支付限额增加总额不超过5000元，与住院年度最高支付限额分别计算。统筹基金最高支付限额与住院年度最高支付限额分别计算。
5.在门诊发生的符合卫生健康部门规定的急诊抢救（含院前急诊抢救），政策范围内费用统筹基金起付标准、支付比例按救治医疗机构级别住院起付标准、支付比例执行，统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。
6.符合条件的协议期内国家医保谈判药品，在二级及以上定点医疗机构门诊按诊疗规范就诊或开具门诊处方的费用，扣除先行自付10%后的政策范围内费用，统筹基金起付标准按照大理州三级定点医疗机构首次住院起付标准执行，每种谈判药每年支付一次起付标准，与住院起付标准分别计算；统筹基金支付比例执行就诊或者开具处方定点医疗机构住院支付比例；统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。
7.日间手术统筹基金起付标准按照就诊定点医疗机构住院起付标准减半执行，与住院起付标准分别计算；统筹基金支付比例执行就诊定点医疗机构住院支付比例；统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。
8.个人账户管理
在职职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入本人的个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%。退休人员个人账户继续由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到大理州实施改革当年基本养老金平均水平的2%。
个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或者定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可用于支付：
（1）参保人员本人（授权人）及其配偶、父母、子女（使用人）在定点医药机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买具有国家医保标准编码的药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
（2）参保人员的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。
（3）参保人员及其配偶、父母、子女参加职工大额医疗费用补助、购买商业健康保险等的个人缴费。
（4）配偶、父母、子女的范围按《中华人民共和国民法典》等法律规定执行。配偶、父母、子女范围原则上限于本省参保人员。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身、养生保健消费和健康体检等不属于基本医疗保险保障范围的支出。个人账户余额可以结转使用和继承。职工医保关系转移时，因转入地无个人账户等特殊原因，个人账户余额无法转移接续的，可申请一次性清退。
9.参保人可通过登录“云南医保”微信小程序或到州、县市医疗保障经办机构自愿为其配偶、父母、子女进行个人账户共济绑定。添加进个人账户支付人员名单的人员就诊时，可使用参保人员医保凭证（含社会保障卡、医保电子凭证等，下同）在定点医药机构从个人账户中划扣，个人账户不够支付的，由就诊购药人自付。
10.参保人员门诊就医或者购药时所发生的政策范围内费用，凭本人医保凭证按照下列规定办理：
（1）属于统筹基金支付的，定点医药机构实时上传费用信息并即时结算；
（2）属于个人账户支付的，定点医药机构实时上传费用信息并从个人账户中划扣；个人账户不够支付的，由参保人员自付。
11.退休异地安置人员、长期驻外工作人员及按规定转诊异地就医的参保人员，可以在备案后到统筹地区外的异地定点医疗机构就医，门诊共济保障费用实行联网直接结算。就医时未能联网结算的，凭其医保凭证、医疗费用发票、费用明细、病历等材料到州、县市医疗保障经办机构手工报销。未经备案不予报销(急诊抢救除外)。
（二）普通住院待遇支付政策
1.起付标准：职工医保最高起付标准原则上不高于上年度全省全口径城镇用人单位就业人员平均工资的2%,不同级别医疗机构合理拉开差距。统筹区内三级定点医疗机构首次住院起付线：一级医院300元、二级医院500元、三级医院700元；一个自然年度内，统筹区内定点医疗机构二次及以上住院起付线减半。统筹区外定点医疗机构住院起付线：一级医院500元、二级医院700元、三级医院900元；统筹区外就医不分住院次数。
2.支付比例：
（1）职工医保支付比例：参保人员住院医疗费用超过起付标准以上、最高支付限额以下的部分，参保人员按定点医院等级、转外就医和年龄段的个人自付比例标准执行。
在职职工在统筹区内一级、二级、三级定点医疗机构支付比例分别为：92%、90%、88%;统筹区外定点医疗机构：不分医院等级，统一支付比例85%。
70周岁以下（含70周岁）退休人员在统筹区内一级、二级、三级定点医疗机构支付比例分别为：93%、92%、90%;统筹区外定点医疗机构：不分医院等级，统一支付比例87%。70周岁以上退休人员在统筹区内一级、二级、三级定点医疗机构支付比例分别为：95%、94%、92%;统筹区外定点医疗机构：不分医院等级，统一支付比例89%。
（2）职工大额医疗费用补助支付比例：参保人在一个自然年度内，累计发生的超过职工基本医疗保险最高支付限额以上的政策范围内住院费用（含门诊特殊病、门诊急诊抢救、门诊谈判药、日间手术）按90%的支付比例给予补助。
3.最高支付限额：大理州职工医保最高支付限额7万元。根据保障水平和基金的运行情况，按照相关程序逐步调整到10万元。职工大额医疗费用补助取消最高支付限额，上不封顶。
（三）20种重大疾病住院支付政策
肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、子宫癌、肝癌、胰腺癌、慢性粒细胞白血病、非霍奇金淋巴瘤、终末期肾病（尿毒症）、重性精神病、血友病、急性心肌梗死、脑梗塞、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、脑出血20种重大疾病，政策范围内住院费（扣除自费费用）,支付比例达不到90%的，由职工基本医疗保险统筹基金补助到90%,不设最高支付限额。
五、分级诊疗、双向转诊基本医疗保险待遇支付政策
基本医疗保险待遇与分级诊疗挂钩，下级医疗机构规范上转上级医疗机构时，参保人只需补足上下级医疗机构起付标准差额；上级医疗机构规范下转下级医疗机构时，参保人无需再支付起付标准。对不符合转诊转院规范发生的住院费用，在报销时降低医疗保险支付比例10%。
突发危急重症的患者、65周岁以上老年人、重度残疾人、严重精神障碍患者等特殊情况不受分级诊疗限制。