大理州医疗保障局做客《政风行风热线》

 

第827期《政风行风热线》节目精彩回顾

9月13日上午11:00—12:00，大理州医疗保障局做客《政风行风热线》，就全州医疗保障各项政策落实情况、医药服务管理、医保基金安全、医保系统行风建设等相关问题，与大家进行沟通交流，并耐心解答了群众的热线问题。

 

本期上线嘉宾

大理州医疗保障局党组书记、局长  杨春丽

大理州医疗保障局党组成员、副局长  钱  伟

大理州医疗保障局基金和待遇管理科科长  杨竹娥

大理州医疗保险中心副主任  柳  英

 

本期热点话题

一、2022年以来全州医疗保障事业改革发展情况

我国建立全民医疗保障制度的根本目的就是要解除全体人民的疾病医疗后顾之忧，这也是我们医保人的初心和使命。大理州医疗保障局始终坚持习近平总书记提出的以人民为中心的发展思想，在州委、州政府的坚强领导下，把政治建设摆在首位，强化医保部门首先是“政治机关”意识，把政治标准和政治要求贯彻到党建和医保工作全过程各方面，坚持党建引领，积极推进党建与医保工作深度融合、互促共进，有力保障了全州医保高质量可持续发展，全州基本医疗保险参保人数达到338万人，参保率稳定在95%以上，全州医保基金收支规模达到100亿元，基金运行总体安全平稳、风险可控。

一是健全医保政策体系，制度更加稳健公平普惠。制定出台首个全民医疗保障规划，认真贯彻落实国家待遇保障清单制度，实现职工医保门诊共济保障机制，健全重特大疾病医疗保险和救助制度，更好满足了白州人民群众多元化医疗保障需求。

二是全力服务中心大局，医保职能作用有效发挥。疫情期间，精准助力全州疫情防控。巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接，深度融入乡村振兴，农村低收入人口实现应保尽保，防范化解因病返贫致贫长效机制更加健全。为进一步优化营商环境，助力全州经济社会发展，2023年制定了大理州医疗保障领域推动经济稳进提质十一条措施，实施“免申即享”为企业纾困解难。

三是稳步提高医保待遇，群众获得感显著增强。医保可支付的药品数量增加到2967种，职工、居民政策范围内报销比例分别达到88.8%、73%，落实国家“双通道”药品保障机制，确保群众用药实现“买得到、用得上、能报销”目标，有力保障参保患者谈判用药和两病门诊用药需求。鼓励支持规范“大理惠民保”启动上线，有力促进多层次医疗保障体系发展。

四是深化改革聚力创新，协同治理能力持续提升。累计落地集中带量采购药品333种、高值医用耗材40批次，节约采购资金约3.25亿元，显著降低群众药耗负担。完成387项医疗服务项目价格调整工作，实现全州医疗服务价格“一州一策”。DRG、打包付费等医保支付方式改革有序推进。

五是织密基金监管网底，基金安全更有保障。“打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理”纳入综合考评，健全行刑衔接机制和社会监督员制度，完善举报奖励和宣传曝光措施，持续锻铸飞行检查利器，深入开展“小切口”整治民生领域突出问题“惠民行动”，坚决守好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

六是打响公共服务品牌，经办服务更加优质高效。深化“放管服”改革，完善定点申请、组织评估和服务协议签订流程，二级及以上医疗机构全面开展省内异地门诊慢性病病种确认备案并实现“一站式”办理。省内医保关系转移接续全面实现“网上办”，个人账户余额转移与基本医保关系转移接续实现“随同办”“秒到账”。稳步扩大跨省异地就医直接结算覆盖范围，被国家和省医保局高度肯定，相关做法被《人民日报》评论版刊发点赞。

七是“智慧医保”提档升级，高质量发展基础更加牢固。实现“智慧医保”信息平台融入医保“全国一张网”，全面提升医保服务水平，使就医、购药结算更加便捷，医保服务更加完善，宏观决策更加精准，真正做到“数据多跑路，百姓少跑腿”。“把结算窗口搬进手机里”“就医购药不带卡，出门只需医保码”“看病更方便，结算更便捷”“足不出户即可查询医保信息和医保缴费”等高效便捷的就医场景，正逐步成为参保群众就医结算的新常态。

二、大理州异地就医直接结算，政策落实情况

我州于2010年就开展省内异地就医直接结算试点工作，这些年大理州医疗保障局都在不懈探索、全力推进，结算范围也从省内拓展到全国各地，已经跟所有的省份都联网了。就医范围从单一的大病住院拓展到普通门诊、慢性病、特殊病等多种就医购药方式，就诊人次逐年攀升，结算率大幅提升。

今年1-8月以来，大理州为跨省参保人提供了13.3万人次的直接结算服务，费用结算达到了7576.95万元。全州12个县市全面实现至少有一家县级医院接入跨省直接结算平台。全州开通住院费用跨省联网定点医院有365家，定点零售药店973家，合计达到了1338家。

群众在异地就医急难愁盼的就是能看上病，但是垫付医疗费压力大。所以异地就医的直接结算有效地缓解了老百姓垫付费用的问题。另外，基本医疗保险跨省转移，参保信息变更等9项高频医保事项也可以“跨省通办”，可以通过云南省医保服务网上服务大厅、“云南医保”微信/支付宝小程序、一部手机办事通、云南省政务一体化服务平台等多种方式进行办理。

三、大理州医保经办服务便民利民措施

近年来，大理州医疗保障局坚持为民、便民、惠民，聚焦线上线下相结合，持续优化医保经办服务，不断提升医保经办服务质效。 

一是积极推行医保经办窗口“综合柜员制”。实现“窗口前台不分险种、不分事项、一窗受理、一站式服务，后台分办联办快办，让群众进一扇门、取一个号、在一窗办”。

二是积极推动医保经办服务延伸办。将与就医过程紧密相关的特殊病、慢性病资格认证以及转诊转院等医保服务事项延伸到定点医疗机构办理；借助金融机构布点广、区位佳、服务优的优势，将高频非核心医保业务延伸到银行办理，方便群众“就近办”“顺便办”。

三是积极推动医保经办服务下沉办。充分发挥乡镇（街道）作为服务城乡居民的区域中心作用，将新参保登记缴费、信息变更、异地就医备案、医疗费用手工（零星）报销初审等业务下放到乡镇（街道）办理，鼓励有条件的下沉至行政村（社区）办理。

四是优化医保关系转移接续经办流程。参保人省内医保关系转移接续在医保窗口可实现“即时办结”，个人账户资金“秒到账”；跨省医保关系转移接续办理时限不超过20个工作日。

五是积极推进“掌上办”、“网上办”。参保人通过“云南医保”微信/支付宝小程序、国家医保服务平台APP、个人网厅等公共服务平台，可以查询办理与个人医保经办相关的个人账户共济绑定、异地就医备案、个人零星报销申请、基本医疗保险转移接续申请、城乡居民参保停保登记及医保信息查询等相关业务，实现医保业务“网上办”、“掌上办”和“不见面办”，做到让“数据多跑路、群众少跑腿”。在积极推广医保电子凭证的基础上，先后推出了移动支付、刷脸支付服务，在方便群众就医结算的同时，也免除了参保人就医购药结算必须携带社会保障卡的困扰。

 

热线关注问题

热线问题：我州慢性病特殊病可以享受哪些报销待遇？医保部门如何保障慢特病患者权益？

回复：为推动建立更加公平适度的基本医疗保险待遇保障机制，规范基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理，州医保局结合省情、州情，明确了大理州城镇职工、城乡居民慢性病病种共24种，特殊病病种共25种。

职工患一种、两种、三种、四种及以上慢性病的，一个自然年度内医保最高报销限额分别为2400元、3600元、4200元、5000元。起付线标准为300元，起付线以下的部分由个人支付。居民不同病种慢性病报销限额各不相同，患两种及以上慢性病的，支付限额可以累加，但一个年度同累计支付不超过3600元。

近期，根据全省统一安排，门诊特殊病病种增加了7种，克罗恩病等5个病种是新增的，强直性脊柱炎等2个病种原来属于门诊慢性病病种，新增病种将更好保障患者医疗需求，有效减轻就医用药负担。职工医保参照统筹地区住院待遇支付标准来执行的，每年只需要支付一次起付线金额，统筹基金年度最高支付限额与住院费用年度最高支付限额合并计算；居民医保的待遇就是每年也是只需要支付一次起付线金额1200元，统筹基金支付比例70%，统筹基金年度最高支付限额与住院费用年度最高支付限额合并计算。

在药品保障方面，我们积极开展药品“双通道”管理试点。在2020年12月率先将44种慢性病特殊病用药下沉至定点零售药店，目前已开通“双通道”慢性病特殊病定点保障药店304家，国家谈判的316个药品纳入“双通道”管理定点药店44家。实现了每个县至少有1家符合条件的国家谈判药品“双通道”药店的改革目标。同时，加强日常监管，不断健全“双通道”管理制度。

定点医疗机构作为“双通道”药品供应的主体，全面建立药品审批绿色通道，将药品纳入用药供应目录，按需配备、应采尽采。切实加大对国家谈判药品使用、报销的全流程监督。通过家庭医生签约服务和慢性病特殊病患者健康档案等措施，及时掌握参保患者用药信息。我们还优化慢特病申请认定流程，满足群众“就近办理”，慢特病申请认定从医保经办机构延伸到相关定点医疗机构，参保群众在县域内二级以上定点医疗机构就诊时即可现场申请。

 

热线问题：听说今年居民医保参保缴费又要开始了，我想问一下如何参保缴费？

回复：符合参保条件的城乡居民，新参保的在集中缴费期内凭有效身份证件（居民身份证、居民户口簿、居民暂住证等）到当地经办机构（各乡镇社会保障服务中心、属地县市医疗保障经办机构）办理参保手续。同时特别提醒2023年5月31日后出生的新生儿，出生90天以内办理参保登记的，按照当年个人缴费标准缴纳保费，参保后自出生之日起，可以享受医保待遇；超过90天参保缴费的，当月缴费，次月享受待遇。

已经办理参保登记的城乡居民可选择线上或线下缴费的方式缴纳费款。线上缴费方式有：

1.下载“办事通”APP，实名注册后可为本人缴费，也可代他人缴费；

2．关注“云南省电子税务局”微信公众号，实名注册后可为本人缴费，也可代他人缴费；

3.下载银行APP（农信社或农商行、农业银行），实名注册后可为本人缴费，也可代他人缴费。

线下缴费方式有：

1.到银行网点（农信社或农商行、农业银行），通过银行柜面或银行ATM机缴纳费款；

2.到社会保险费代征点（村委会、惠农支付点），通过POS机刷卡缴费。

今年开始，云南省内职工医保参保人员可以使用医保账户个人部分为配偶、父母、子女缴纳城乡居民基本医疗保险，您只要在“云南医保”小程序的个人共济账户上绑定过被缴费人信息，通过“云南省电子税务局”点击“社保缴费”，在支付环节选择医保账户支付就可以完成缴费。

 

热线问题：我现在在大理参加医保，打算回重庆老家做个小手术，要如何办理手续？

回复：在州外实现异地联网结算的医疗保险定点医疗机构就医发生的医疗费用，通过开通异地就医直接结算后，在医院即时结算报销。

在州外未实现异地联网结算的医疗保险定点医疗机构就医发生的符合医保报销的医疗费用，由个人全额垫付，凭有效单据资料原件，到参保地县市医保经办机构报销。

常住异地工作人员、异地长期居住人员、异地安置退休人员、异地转诊人员可以办理异地就医直接结算备案。参保人可通过“一部手机办事通”、“云南医保”微信（支付宝）小程序、“国家医疗保障服务”APP自行办理线上备案。符合分级诊疗的参保人可在就诊的定点医疗机构办理转诊备案；需长期异地备案的，可到参保地医保经办机构窗口办理。