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  • 发布机构: 大理州应急局

鹤庆县鹤剑兰高速公路工程鹤剑1号隧道进口左幅“7·29”较大涌水突泥事故评估工作报告

  • 大理白族自治州人民政府
  • 发布时间:2023年11月09日
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鹤庆县鹤剑兰高速公路工程鹤剑1号隧道进口左幅“7·29”较大涌水突泥事故

评估工作报告

20227292110分许,鹤庆县鹤剑兰高速公路工程鹤剑1号隧道进口左幅发生较大涌水突泥事故,共造成4人死亡、4人受伤,直接经济损失2508.98万元。

事故发生后,州人民政府依法组成了事故调查组开展了事故调查处理工作,州人民政府对事故调查报告进行了批复结案。根据《生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法》(安委办〔20214号)的规定,州安委办成立了鹤庆县鹤剑兰高速公路工程鹤剑1号隧道进口左幅“7·29”较大涌水突泥事故评估工作组,对事故调查报告中涉及的处理建议及防范措施落实情况进行了评估。

一、事故评估工作开展情况

202326日,大理州安委办成立由州应急管理局牵头,事故调查组成员单位有关人员组成事故评估组,对事故开展评估工作。

该事故发生后,州人民政府根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号),于202288日,依法成立了鹤庆县鹤剑兰高速公路工程鹤剑1号隧道进口左幅“7·29”较大涌水突泥事故调查组,有序开展事故调查工作,并于2023131日通过大理州人民政府的批复(大政复〔20232号)。

评估组在事发地鹤庆县安委办组织开展的督促事故后续处理工作的基础上,对《鹤庆县鹤剑兰高速公路工程鹤剑1号隧道进口左幅“7·29”较大涌水突泥事故调查报告》(以下简称报告)中事故的基本情况、事故原因、事故性质、事故责任认定及处理建议、整改措施进行了认真梳理,采取调阅事故原始档案、查阅相关文件资料、现场检查、听取汇报等方式,深入开展事故评估工作。

二、事故责任人员责任追究落实情况

1.睿,中国华冶科工集团有限公司鹤剑兰高速公路土建第一工区项目部项目经理。

处理建议:未全面履行安全生产管理、安全教育培训、安全督促检查等职责,未有效管控隧道施工组织工作,未配备地质专业工程师,负有重要领导责任。按照《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第二项规定,建议将其违法问题线索移交鹤庆县公安局。

处理落实情况:根据《中华人民共和国安全生产法》第六十六条的规定,大理州应急管理局于2023216日将涉嫌犯罪线索移送鹤庆县公安局(案件移送书〈大〉应急移﹝20231号)。鹤庆县公安局已于202333日立案(立案决定书鹤公〈治〉立字﹝20231号),移送检察机关审查起诉。目前,一审已判决,被告人不服,进入二审程序。

2.田,中国华冶科工集团有限公司鹤剑兰高速公路土建第一工区项目部总工程师。

处理建议:未严格落实涌水突泥处治专项方案报批后组织施工的要求,安全风险管控力度不够,隧道施工组织和管理不到位,负有主要领导责任。按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定,建议将其违法问题线索移交鹤庆县公安局。

处理落实情况:根据《中华人民共和国安全生产法》第六十六条的规定,大理州应急管理局于2023216日将涉嫌犯罪线索移送鹤庆县公安局(案件移送书〈大〉应急移﹝20231号)。鹤庆县公安局已于202333日立案(立案决定书鹤公〈治〉立字﹝20231号)。移送检察机关审查起诉。目前,一审已判决,被告人不服,进入二审程序。

3.茂,中国华冶科工集团有限公司鹤剑兰高速公路土建第一工区项目部副经理。

处理建议:未组织有针对性的安全培训教育,督促检查安全生产工作不到位,未安排年度涌水突泥事故应急演练,负有主要领导责任。按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定,建议将其违法问题线索移交鹤庆县公安局。

处理落实情况:根据《中华人民共和国安全生产法》第六十六条的规定,大理州应急管理局于2023216日将涉嫌犯罪线索移送鹤庆县公安局(案件移送书〈大〉应急移﹝20231号)。鹤庆县公安局已于202333日立案(立案决定书鹤公〈治〉立字﹝20231号)。移送检察机关审查起诉。目前,一审已判决,被告人不服,进入二审程序。

4.恒,云南省建设投资控股集团有限公司鹤剑兰高速公路总承包项目经理部项目经理。  

处理建议:对施工专业分包单位监督管理不到位,未严格督促涌水突泥处治专项方案审批后组织施工的要求,未有效管控隧道施工组织工作,负有重要领导责任。建议由鹤庆县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(二)项规定处上一年年收入60%的罚款。

处理落实情况:已由鹤庆县应急管理局依据行政处罚决定书(个人)(〈鹤〉应急罚〔20232号) 对其处以上一年年收入百分之六十的罚款,即192072元人民币罚款的行政处罚,罚没款已收缴到国库。

5.彪,云南省建设投资控股集团有限公司鹤剑兰高速公路总承包项目经理部总工程师。

处理建议:对施工专业分包单位的督促指导不到位,未严格督促涌水突泥处治专项方案审批后组织施工的要求,未有效管控隧道施工组织工作,负有主要领导责任。建议由鹤庆县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定给予行政处罚。

处理落实情况:已由鹤庆县应急管理局依据行政处罚决定书(个人)(〈鹤〉应急罚〔20233号)给予其53570元人民币罚款的行政处罚,罚没款已收缴到国库。

6.东,云南省建设投资控股集团有限公司鹤剑兰高速公路总承包项目经理部安全总监兼安全监督处处长。

处理建议:督促检查安全生产工作力度不足,未有效管控隧道施工安全工作,未合理组织年度涌水突泥事故应急演练,负有主要领导责任。建议由鹤庆县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定给予行政处罚。

处理落实情况:已由鹤庆县应急管理局依据行政处罚决定书(个人)(〈鹤〉应急罚〔20236号)给予其47059元人民币罚款的行政处罚,罚没款已收缴到国库。

7.飞,云南省建设投资控股集团有限公司鹤剑兰高速公路总承包项目经理部技术质量处处长。

处理建议:未认真组织涌水突泥处治专项方案审查,未严格督促涌水突泥处治专项方案审批后组织施工的要求,未有效管控隧道施工组织工作,负有重要领导责任。建议由鹤庆县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定给予行政处罚。

处理落实情况:已由鹤庆县应急管理局依据行政处罚决定书(个人)(〈鹤〉应急罚〔20235号)给予其39705元人民币罚款的行政处罚,罚没款已收缴到国库。

8.惜,鹤剑兰高速公路土建第一工区劳务分包副队长(后勤管理负责人)。

处理建议:对工人的教育管理不到位,负有主要领导责任。建议由鹤庆县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定给予行政处罚。

处理落实情况:已由鹤庆县应急管理局依据行政处罚决定书(个人)(〈鹤〉应急罚〔20234号)给予其20400元人民币罚款的行政处罚,罚没款已收缴到国库。

9.伟,武汉大通工程建设有限公司鹤剑兰高速公路JC1驻地办驻地监理工程师。

处理建议:未有效监督施工专业分包单位报审安全管理体系文件和重大安全风险管理方案,未及时补充具有公路工程专业资质的监理工程师履行隧道专业监理工程师职责,未有效监督隧道施工组织工作,负有重要领导责任。建议由大理州交通运输局依法进行处理。

处理落实情况:大理州交通运输局已将涉事人员陈某伟移交武汉大通工程建设有限公司进行处理。武汉大通工程建设有限公司高度重视,组织召开了领导班子会议。按照武汉大通公司2022831日下发的《关于鹤剑兰“7.29 事故”相关处罚的通知》(大通公司发(2022)24)处罚陈伟人民币5000元,并暂停总监职务,在原工地配合调查(《武汉大通工程建设有限公司关于对云南鹤剑兰高速公路JL1驻地办原驻地工程师陈某伟的处理决定》<大通公司函〔202335号>)。

10.贵,云南省交通规划设计研究院有限公司鹤剑兰高速公路设计代表处驻地服务代表。

处理建议:对隧道超前地质预报推断围岩等级变化工作重视不够,未及时提供隧道施工图设计与实际地质状况差异较大的相关材料,负有重要领导责任。建议由大理州交通运输局依法进行处理。

处理落实情况:大理州交通运输局已将涉事人员张贵移交云南省交通规划设计研究院进行处理。云南省交通规划设计研究院高度重视,立即组织相关内设机构对张某贵的履职情况进行调查,并组织召开公司党委会研究讨论,经公司安委办研究决定,取消鹤剑兰高速公路设计代表处张贵同志评选2023年度安全生产先进个人的资格,张贵也于2023616日向公司做出深刻书面检查(《云南省交通规划设计研究院有限公司关于对鹤剑兰高速“7·29”涌水突泥事故中我公司涉事人员的处理情况报告》<云交设计安质〔202381号>)。

11.武汉大通工程建设有限公司

处理建议:建议由武汉大通工程建设有限公司按照公司有关规定,对公司其他相关人员履职情况进行处理。

处理落实情况:武汉大通工程建设有限公司对驻地班子成员进行调整,对陈伟暂停总监职务,在原工地配合调查;

驻地办班子成员每人罚款人民币5000,驻地办专监以上人员罚款人民币500元,其他人员罚款人民币300元;公司班子成员和顾问每人罚款人民币1500元,公司部门主任罚款人民币1000,公司部门副主任、主任助理罚款人民币800元,其余人员罚款人民币500元,其中安质环部主任罚款人民币2000元,安质环部主任助理罚款人民币1600元,安质环部其他人员罚款人民币1000元。

12.云南省建设投资控股集团有限公司

处理建议:建议由云南省建设投资控股集团有限公司按照公司有关规定,对公司其他相关人员履职情况进行处理。

处理落实情况:云南省建设投资集团有限公司及路桥总包部(事业部)对该起事故中存在的履职不到位的人员进行了处理:

1)李东,云南建投路桥总承包部党委书记、副总经理,集团公司进行了党内诫勉谈话。

2)陈鹏,云南建投路桥总承包部党委副书记、总经理,集团公司进行了党内诫勉谈话。

3)白波,云南建投路桥总承包部分管生产安全副总经理,集团公司进行了党内诫勉谈话。

4)杨  ,云南建投路桥总承包部副总经理,分管鹤剑兰高速公路总承包项目,集团公司进行了党内诫勉谈话。

5)李勇,云南建投路桥总承包部安全总监,集团公司进行了党内诫勉谈话。

6)宋恒,云南建投路桥总承包部鹤剑兰高速公路总承包项目项目经理,免去项目经理职务,降为普通员工。罚款人民币192072元。

7)余彪,云南建投路桥总承包部鹤剑兰高速公路总承包项目项目总工。罚款人民币53570元。

8)朱东,云南建投路桥总承包部鹤剑兰高速公路总承包项目项目安全总监,免去项目安全总监职务,降为项目安全部门经理。罚款人民币47059元。

9)杨飞,云南建投路桥总承包部鹤剑兰高速公路总承包项目项目技术质量部门负责人。罚款人民币39705元。

13.云南省交通规划设计研究院有限公司其他相关人员

处理建议:云南省交通规划设计研究院有限公司按照公司有关规定,对公司其他相关人员履职情况进行处理。

处理落实情况:鹤剑兰高速公路涉及代表处隧道专业代表白权、隧道专业代表许昌、地质专业代表锁斯向代表处作出了深刻书面检查;取消白权、许昌、锁3名同志评选2023年度安全生产先进个人的资格。

14.云南鹤剑兰高速公路投资开发有限公司相关人员

处理建议:建议由云南鹤剑兰高速公路投资开发有限公司按照公司有关规定,对公司相关人员履职情况进行处理。

处理落实情况:根据云南鹤剑兰高速公路投资开发有限公司、云南建设基础设施投资股份有限公司对鹤剑兰高速“7·29”事故调查情况,依据双方合同、相关管理规定、项目公司管理办法,发现武汉大通工程建设有限公司在鹤剑兰高速公路JL1驻地监理工程师办公室监理工作存在问题。            

1)根据监理服务合同文件及《鹤剑兰高速公路建设项目管理办法(试行)》、《鹤剑兰高速公路建设项目违约行为处理实施细则(试行)》中监理单位违约行为处理标准,对武汉大通工程建设有限公司合计处罚70.80万元。

2)依据《公路水运工程监理信用评价办法》公路水运工程监理企业信用评价标准中(行为代码为JJX101012)的相关条款,给予武汉大通工程建设有限公司2022年度信用评价扣6分。

3)上报基投公司纳入“黑名单名录”管理,自本处理决定下发之日起1年内,武汉大通工程建设有限公司不得参与基投公司及下属控股公司招投标业务活动。

4)鉴于现场监理管理混乱,现场失管失控,撤换鹤剑兰高速公路JL1标段驻地监理工程师及鹤剑1号隧道进口端隧道专业监理工程师,并于1130日前按监理合同、工程实际需要组织人员到岗履职,到岗人员按建设流程及时做变更手续。

5)责令武汉大通工程建设有限公司对“7.29”事故中负有监理责任的主要人员按照你公司相关管理制度进行处理,并将处理结果上报项目公司。后续根据地方人民政府及上级单位对“7.29”事故责任的认定,项目公司保留进一步追诉武汉大通工程建设有限公司相关责任的权利。

三、事故责任单位责任追究落实情况

1.中国华冶科工集团有限公司

处理建议:建议由鹤庆县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第(二)项规定,对中国华冶科工集团有限公司的违法行为给予行政处罚。

处理落实情况:已由鹤庆县应急管理局依据行政处罚决定书(单位)(〈鹤〉应急罚〔20234号)给予其1100000元人民币罚款的行政处罚,罚没款已收缴到国库。

2.云南省建设投资控股集团有限公司

处理建议:建议由大理州交通运输局对云南省建设投资控股集团有限公司的违法行为给予行政处罚。

处理落实情况:已由大理州交通运输局依据行政处罚决定书(大交罚〔2023001号)给予其130000元人民币罚款的行政处罚,罚没款已收缴到国库。

3.武汉大通工程建设有限公司

处理建议:建议由大理州交通运输局对武汉大通工程建设有限公司、云南省交通规划设计研究院有限公司的违法违规行为给予行政处罚。

处理落实情况:已由大理州交通运输局依据行政处罚决定书(大交罚〔2023002号)给予其150000元人民币罚款的行政处罚,罚没款已收缴到国库。

4.云南省交通规划设计研究院有限公司

处理建议:建议由大理州交通运输局对云南省交通规划设计研究院有限公司的违法违规行为给予行政处罚。

处理落实情况:已由大理州交通运输局依据行政处罚决定书(大交罚〔2023003号)给予其20000元人民币罚款的行政处罚,罚没款已收缴到国库。

5.河北道桥工程检测有限公司

处理建议:建议由云南鹤剑兰高速公路投资开发有限公司按照鹤剑兰高速公路建设有关约定,对河北道桥工程检测有限公司的履职情况进行处理。

处理落实情况:根据合同文件及《鹤剑兰高速公路建设项目管理办法(试行 )》、《鹤剑兰高速公路建设项目违约行为处理实施细则(试行)》附件3专项检测单位违约行为处理标准一览表第 35 条、53条,给予处罚金额13000(大写:壹万叁仟元);根据《公路水运工程试验检测信用评价办法》公路水运工程工地试验室及现场检测项目信用评价标准(行为代码为 JJC202011)条款规定,给予河北道桥工程检测有限公司鹤剑兰高速公路 JC1 标工地试验室2022年信用评价扣3分;河北道桥工程检测有限公司于2023313日向项目公司作出深刻书面检查。

6.云南航天工程物探检测股份有限公司

处理建议:建议由云南鹤剑兰高速公路投资开发有限公司按照鹤剑兰高速公路建设有关约定,对云南航天工程物探检测股份有限公司的履职情况进行处理。

处理落实情况:根据《鹤剑兰高速公路建设项目违约行为处理实施细则(试行)》监理单位违约行为处理标准一览表第35条规定,在检测过程中未按规定对超前地质预报异常进行预警管理,按10000/次处罚。合计处罚10000元;根据《公路水运工程试验检测信用评价办法》公路水运工程工地试验室及现场检测项目信用评价标准(行为代码为 JJC202011)条款规定,给予云南航天工程物探检测股份有限公司鹤剑兰高速公路JC3标工地试验室2022年信用评价扣3分;项目公司主要领导对云南航天工程物探检测股份有限公司法定代表人进行约谈,该公司于2023313日向项目公司作出深刻书面检查。

7.福州世源建筑工程劳务有限公司

处理建议:建议由云南鹤剑兰高速公路投资开发有限公司按照鹤剑兰高速公路建设有关约定,对福州世源建筑工程劳务有限公司的履职情况进行处理。

处理落实情况:根据大理白族自治州人民政府关于鹤庆县鹤剑兰高速公路鹤剑1号隧道进口左幅“7.29”较大涌水突泥事故调查报告的批复(大政复[2023]2)、《关于对福州世源建筑工程劳务有限公司履职情况进行处理的通知》(建投鹤剑兰总项发[2023]59)和中国华冶科工集团和福州世源建筑劳务有限公司签订的鹤庆至剑川至兰坪高速公路隧道工程一工区劳务分包工程的《劳务分包合同》的要求及相关处理意见,经一工区项目部领导班子研究,给予福州世源建筑工程劳务有限公司处以10万元罚款。

8.云南鹤剑兰高速公路投资开发有限公司

处理建议:建议责成云南鹤剑兰高速公路投资开发有限公司向州人民政府作出深刻书面检查。

处理落实情况:云南省鹤剑兰高速公路投资开发有限公司向州人民政府作出了深刻书面检讨,并上报《云南鹤剑兰高速公路投资开发有限公司关于鹤剑兰高速公路“7·29”较大涌水突泥地质灾害生产安全事故教训的检查报告》(鹤剑兰政发〔2023142号)。

四、政府部门责任追究落实情况

1.鹤庆县人民政府

处理建议:责成鹤庆县人民政府向州人民政府作出深刻书面检查。

处理落实情况:鹤庆县人民政府已向大理州人民政府作出了深刻书面检查。

2.大理州交通运输局

处理建议:责成大理州交通运输局向州人民政府作出深刻书面检查。

处理落实情况:大理州交通运输局已于2023421日向大理州人民政府州人民政府作出深刻书面检查。

五、事故发生单位整改措施落实情况

(一)深刻汲取事故教训,压实安全生产责任

该公司能切实深刻吸取血淋淋的事故教训,严格贯彻落实党中央、国务院、各级政府、行业主管部门关于安全生产的指示批示精神,以及落实建投集团、基投公司关于安全生产的工作部署要求和会议精神,切实强化施工现场安全管理工作,规范基础管理行为,杜绝各类事故再次发生。2022812日项目公司组织各参建单位主要领导、技术和安全负责人召开鹤剑兰高速“7·29”突泥涌水事故警示教育会议。

2022922,鹤剑兰项目公司组织全体干部职工开展2022年度安全专题组织生活会扩大会议。践行实事求是、刀刃向内,对全员落实一岗双责情况开展批评与自我批评,压实全员安全生产责任,落实整改清单,助推公司管理能力和管理水平的提高。

(二)强化隧道施工安全管理

公司针对事故暴露出的问题,制定了《云南鹤剑兰高速公路投资开发有限公司深刻吸取“7·29”事故教训防范整治措施工作方案》,进一步强化安全生产“红线”意识和“底线”思维,切实树立“零死亡”安全管理目标,痛定思痛、痛定思改、严防死守,坚决遏制生产安全事故再次发生。

(三)严格落实问责机制

1.项目公司深刻检讨

为深刻汲取事故血的教训,深入剖析总结项目管理存在的不足和问题,结合大理州委、州政府关于鹤剑兰高速公路鹤剑1号隧道进口左幅“7·29”较大涌水突泥事故调查报告批复要求,项目公司领导及各职能部门自省自查,撰写《关于鹤剑兰高速公路“7·29”较大涌水突泥地质灾害生产安全事故教训检讨》向大理州人民政府做深刻检讨。

2.约谈勘察设计代表处母体单位(云南省交通规划设计研究院有限公司)

根据大理州委、州政府关于鹤剑兰高速公路鹤剑1号隧道进口左幅“7·29”较大涌水突泥事故调查报告批复要求,结合集团、基投公司事故内部调查有关要求,严肃追责问责,深刻汲取事故教训;针对鹤剑兰高速设计代表处在服务项目建设期间存在的问题进行督办,查摆和解决设计代表处履约工作中存在的突出问题,有效防范因设计不到位、深度不足、跟踪服务不到位而衍生重大安全、质量风险。2023418日下午14:30,项目公司在三楼大会议室约谈鹤剑兰高速设计代表处母体公司云南省交通规划设计研究院有限公司。并要求设计单位督促相关责任人员就鹤剑1号隧道工程进口左幅“7·29”涌水突泥涌水事故作深刻检查,已报项目公司备案。

3.约谈监理单位(武汉大通工程建设有限公司)

为进一步压实鹤剑兰高速安全、质量管理监理责任,查摆和解决监理工作中存在的突出问题,有效防范化解重大安全、质量风险,确保鹤剑兰高速公路项目质量、安全管理形势持续稳定。2022114日,在云南建设基础设施投资股份有限公司 438会议室约谈鹤剑兰高速JL1驻地办母体单位武汉大通工程建设有限公司。并要求监理单位按照事故报告要求处罚、处理相关责任人员,责成对相关责任人员就鹤剑1号隧道工程进口左幅“7·29”涌水突泥涌水事故作深刻检查,已报项目公司备案。

4.约谈 JC1 标工地试验室专项检查单位母体公司(河北道桥工程检测有限公司)

根据大理州委、州政府关于鹤剑兰高速公路鹤剑1号隧道进口左幅“7·29”较大涌水突泥事故调查报告批复要求,结合集团、基投公司事故内部调查有关要求,严肃追责问责,深刻汲取事故教训;针对JC1标工地试验室在项目建设期间存在的问题进行督办,查摆和解决工地试验室在开展专项检测、超前地质预报及监控量测相关检测工作中存在的突出问题,有效防范化解重大安全、质量风险。2023411日下午14:30,项目公司在三楼大会议室约谈JC1 标专项检测单位母体公司河北道桥工程检测有限公司。并责成母体公司按照事故报告要求处罚相关责任人员,且就鹤剑1号隧道工程进口左幅“7·29”涌水突泥涌水事故作深刻检查,已报项目公司备案。

5.约谈JC3 标工地试验室专项检查单位母体公司(云南航天工程物探检测股份有限公司)

根据大理州委、州政府关于鹤剑兰高速公路鹤剑1号隧道进口左幅“7·29”较大涌水突泥事故调查报告批复要求,结合集团、基投公司事故内部调查有关要求,严肃追责问责,深刻汲取事故教训;针对JC3标工地试验室在项目建设期间存在问题进行督办,查摆和解决工地试验室在开展专项检测、超前地质预报及监控量测相关检测工作中存在的突出问题,有效防范化解重大安全、质量风险。2023411日下午16:30,项目公司在三楼大会议室约谈JC3 标专项检测单位母体公司云南航天工程物探检测股份有限公司。并责成母体公司按照事故报告要求处罚相关责任人员,且就鹤剑1号隧道工程进口左幅“7·29”涌水突泥涌水事故作深刻检查,已报项目公司备案。

6.责成总承包项目经理部对相关责任单位进行处理

鹤剑兰高速“7·29”事故的发生充分暴露出福州世源建筑工程劳务有限公司安全管理责任落实不到位,对劳务人员的作业行为及教育培训缺乏有效监管。根据大理白族自治州人民政府关于鹤庆县鹤剑兰高速公路鹤剑1号隧道进口左幅“7·29”较大涌水突泥事故调查报告的批复(大政复[2023]2)要求及相关处理意见,项目公司印发《云南鹤剑兰高速公路投资开发有限公司关于责成云南建投鹤剑兰高速公路总承包项目经理部对福州世源建筑工程劳务有限公司履职情况进行处理的通知》(鹤剑兰政发[2023]81)部署要求,责成云南建投鹤剑兰高速公路总承包项目经理部对福州世源建筑工程劳务有限公司的履职情况进行处理。

六、落实事故防范措施情况   

(一)深刻汲取事故教训,严防类似事故再次发生

鹤庆县“7·29”突泥涌水事故发生后,大理州委和州人民政府高度重视,积极组织开展应急救援工作,州人民政府及时依法成立事故调查组,按照事故“四不放过”原则,对相关行业监管部门和事故相关责任单位、责任人等进行处理,并召开会议研究重点建设工程安全生产工作会议,认真剖析、深刻汲取事故教训,并举一反三,查缺补漏,全州各级各部门深刻认识安全生产工作的重要性,把安全生产作为民生大事,把握安全生产规律和特点,对重点环节、区域和行业要严格依法监管,加强安全隐患排查,完善安全生产条件和防范措施,严守安全底线,确保安全生产。

(二)增强公路建设工程复杂地质条件下隧道施工安全工作的责任感和紧迫感

公路建设工程各参建单位切实增强安全生产红线意识和底线思维,不断强化复杂地质条件下隧道施工安全风险防范意识,认真分析研判和制定落实各个环节安全风险防控措施,不断加大安全风险管控和事故隐患排查治理工作力度,坚决杜绝类似事故再次发生。公路建设工程施工单位要对隧道建设项目全面开展地质条件和水文条件调查,认真对照公路建设工程技术标准和规范,结合公路建设工程特点,制定执行技术质量和安全生产要求,依据可行性研究、勘查、设计、施工、监理、第三方检测等各环节工作目标任务,加强监督检查,促进隧道建设项目施工技术质量和安全形势平稳有序。

(三)落实公路建设工程隧道施工安全生产主体责任

公路建设工程各参建单位按照《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国公路法》《建设工程安全生产管理条例》和《云南省安全生产条例》等规定,建立健全安全生产责任制和质量保证体系,制定实施安全生产规章制度和操作规程,多次组织开展了全员安全生产教育培训,进一步建立健全安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制,加大安全生产检查力度,督促落实安全生产整改措施,公路工程建设单位进一步加强统筹协调和督促检查,勘察设计单位、施工单位和监理单位等要强化协作配合和整改落实,总承包单位、专业分包单位和劳务派遣单位,严格安全条件和安全要求,不断加强和改进公路建设工程隧道施工安全管理,确保公路建设工程隧道施工安全。事故发生以来组织生产安全事故应急救援演练2次。

(四)强化公路建设工程隧道施工主要工序质量安全管控以及超前地质预报和监控量测管理。

建设单位严格合同管理,落实各参建单位质量安全责任,开展质量安全状况分析和风险评估,确保隧道工程质量安全管控到位。勘察设计单位强化动态设计和服务质量,对隧道工程施工中围岩等级变化的,要及时进行设计调整和优化。施工单位加强隧道施工标准化和规范化管理,科学安排施工内容,强化危大工程报审程序,严格施工工序检查和质量安全交底,规范开挖、初支、仰拱、防水和二衬施工,做好劳务人员安全教育培训,落实“吹哨人”制度,合理组织事故应急演练,强化洞口值班和人员进出登记,确保控制监控系统正常运行。监理单位按合同约定配齐隧道监理人员,加强审查审批和督促检查,强化危大工程和隐蔽工程监理,严把质量和安全关口。

同时,高度重视隧道施工超前地质预报和监控量测,采用地质调查与勘探相结合、物探与钻探相结合、长距离与短距离相结合、地面与地下相结合、超前导坑与主洞探测相结合等方式,合理选择超前地质预报和监控量测方法,查明隧道开挖断面周围和前方围岩等级、断层、破碎带、富水带、涌水突泥、岩溶等不良地质状况,强化成果分析运用,采取相应防范措施。对软弱破碎带和高风险施工段,加大监控量测频率,加密监控量测断面数量,如实观测和分析隧道内围岩和初支变形等情况,加强现场技术管理和安全生产管理,确保安全生产。

(五)切实做好公路建设工程隧道施工各项安全监管工作

鹤剑1号隧道隧址区地质条件和水文条件复杂,涌水突泥现象频发,隧道工程各参建单位深刻汲取相关事故教训,切实强化责任意识和风险意识,采取科学可行的风险防范应对措施,确保涌水突泥治理和隧道工程建设取得突破。针对此次事故暴露出的问题,各级各有关部门和单位已督促建设、勘察设计、施工和监理等单位制定整改措施,推进问题整改落实和闭环。

七、评估结论意见

按照“事故原因未查清不放过、责任人员未处理不放过、整改措施未落实不放过、有关人员未受到教育不放过”原则,

评估组认为,本起事故的调查处理工作依法依规开展,事故调查处理符合相关法律法规的规定;事故原因分析、性质认定和责任划分客观、准确;事故中相关责任人和责任单位均已按照事故调查报告提出的处理建议处理到位;事故发生企业能够深刻汲取事故教训,认识到了安全生产的重要性,对事故责任单位和行业领域相关人员起到了警示和教育作用。进一步加强了施工作业现场安全管理,加大现场安全防范措施力度,强化安全责任落实,有效遏制了生产安全事故的发生。

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