大理白族自治州医疗保障局 大理白族自治州检察院 大理白族自治州公安局 大理白族自治州财政局 大理白族自治州卫生健康委员会关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知

各县市医保局、检察院、公安局、财政局、卫生健康局，州医疗保险中心：

为贯彻落实党中央、国务院决策部署，组织实施医保基金监管案例规范年行动，不断强化医保基金监管，根据《云南省医保局等5部门关于转发〈国家医保局最高人民检察院公安部财政部国家卫生健康委关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知〉的通知》（云医保〔2023〕78号）文件精神和要求，结合大理州实际，我们制定了《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》，现印发给你们，请遵照执行。

大理州医疗保障局  大理州人民检察院  大理州公安局  大理州财政局  大理州卫生健康委员会

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（此件公开发布）

2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案

 为深入贯彻习近平总书记关于医疗保障基金监管工作的重要批示指示精神，加强医疗保障基金使用常态化监管，根据《云南省医疗保障局等5部门关于转发〈国家医保局最高人民检察院公安部财政部国家卫生健康委关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知〉的通知》（云医保〔2023〕78号）工作要求部署，州医保局联合州检察院、公安局、财政局、卫健委在全州范围开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作，严厉打击各类欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全，制定本方案。

一、总体要求

坚决贯彻落实党中央、国务院和省州党委、政府决策部署，加强医保基金使用常态化监管，压实医保基金使用和监管的各方责任，不断规范健全监管机制，聚焦人民群众反映强烈的突出问题，加强部门协调联动，形成监管合力，深入开展专项整治，实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益。

二、基本原则

（一）坚持问题导向。聚焦党中央、国务院重点关注以及人民群众反映强烈的突出问题，聚焦基金监管重点难点问题，着力打击超越底线、屡禁不止的欺诈骗保行为。

（二）运用好信息平台。根据上级筛查分析可疑数据线索、医保智能审核发现的问题线索，将线上监管与现场监管有机结合。利用部门的信息系统，建立部门间数据交换机制，精准打击各类欺诈骗保行为。

（三）坚持协调联动。统筹监管资源，明确责任分工，加强各部门间的协同配合和各层级间的上下联动，完善各司其职、各负其责、相互配合、齐抓共管的协同监管机制，实现全州上下合力。

三、职责分工

各县市医保局、检察院、公安局、财政局、卫生健康委要加强沟通协调，强化部门联动，压实工作责任，按《大理州贯彻落实全省推进医疗保障基金监管制度体系改革重点任务清单的工作方案》（大政办通〔2021〕39号）、《国家医保局最高人民检察院公安部财政部国家卫生健康委关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》（医保发〔2023〕15号）中明确的部门职责，协同推进，依托基金监管协商共管机制，加强督查，推动行政执法与刑事司法深度衔接。

四、工作内容

（一）聚焦整治重点。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》中有关规定，对“假病人”“假病情”等欺诈骗保行为进行重点打击。一是聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域。对骨科、血液净化、心血管内科领域，结合国家医保局下发的骨科高值医用耗材、冠状动脉介入治疗、血液净化专项检查工作指南，在日常工作中发现疑点问题，结合实际，全面开展排查整治。对检查、检验、康复治疗领域，通过国家飞检、省内飞检、州内交叉检查等发现的问题清单，举一反三，查处欺诈骗保典型案例。二是聚焦重点药品、耗材。运用好现有的监测大数据，对2022年医保结算费用排名靠前重点药品耗材（《国家医保局最高人民检察院公安部财政部国家卫生健康委关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》中的附件1：2022年医保结算费用排名靠前重点药品耗材），基金使用情况予以监测，对其他出现异常增长的药品、耗材等，也要予以重点关注，分析其中可能存在的欺诈骗保行为，并予以严厉打击。三是聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为。特别是针对异地就医、门诊统筹等政策实施后容易发生的违法违规行为（《国家医保局最高人民检察院公安部财政部国家卫生健康委关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》中的附件2：重点违法违规行为），严厉打击涉嫌违法违规的机构和团伙，采取有效措施加强监管。

（二）提高信息化监管水平。国家医保局通过“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等大数据模型筛查的可疑线索联合公安部门下发后，各级医保部门要积极主动对接当地公安部门，有针对性的核查，逐条核查、逐条反馈、逐级上报；以信息化为引领强化智能监控，充分发挥大数据筛查作用，通过数据分析比对，精准查找、锁定可疑问题线索。结合医保待遇和支付政策及时调整完善智能监控规则，做到监管过程精细化，实现结果分析精细化。

（三）加大曝光力度和舆情监测。结合专项整治重点任务及进展，梳理总结经验，曝光典型案例。各地查处的移交公安部门侦办的欺诈骗保案件，一律公开曝光，形成有力震慑。加大对舆情监控和预警，对有重大舆情风险的要及时处置并上报。

（四）健全长效机构。各部门要将完善医保基金监管制度机制贯穿专项整治工作始终，制定有效措施，不断健全打击欺诈骗保长效机制。

五、工作安排

（一）启动整治工作。按国家五部门联合下发关于开展打击欺诈骗保专项整治工作的通知，以及5月8日召开的全省打击欺诈骗保专项整治工作会议要求，启动专项整治工作。

（二）开展集中整治。按照专项整治工作重点，依纪依法依规开展联合整治工作。（2023年12月底完成）

（三）加强总结上报。各县市要认真总结专项整治行动过程中好的经验和做法，形成打击欺诈骗保专项整治情况报告。于7月31日前将工作方案报州医保局备案，之后按月报送《2023年X月打击欺诈骗保专项整治工作开展情况报表》（附件2），报送时间与基金监管月报表同步，同时各县市医保局要牵头汇总专项整治行动相关情况于2023年10月10日、12月15日前将工作进展情况、工作总结报送州医保局，并抄送州检察院、州公安局、州财政局、州卫生健康委。

打击欺诈骗保专项整治工作将纳入2023年全州基金监管工作排名考评。

六、工作要求

（一）加强组织领导。州医保局会同州检察院、州公安局、州财政局、州卫生健康委成立专项整治行动领导小组，州医保局主要领导任组长，州医保局、州检察院、州公安局、州财政局、州卫生健康委分管领导任副组长，下设领导小组办公室，负责统筹指导推进全州2023年打击欺诈骗保专项整治工作。各县市要比照州级专项整治领导小组规格，组建工作专班领导本地区专项整治行动。各级医保、检察、公安、财政、卫生健康部门依据职责分工，建立专题台帐，对帐销号，确保专项整治取得成效。

（二）深化部门联动。要充分发挥各部门优势，强化部门合力，信息共享，加强线索排查、案件移送、联查联办、情况通报等。要加强与纪检监察部门的衔接配合，积极移交涉嫌腐败相关问题线索，推进打击欺诈骗保、纠正医药领域不正之风与腐败问题一体纠治。

（三）加强宣传引导。各地要结合工作实际，持续开展《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关法规政策的宣传，畅通各层级的举报投诉渠道，运用好举报奖励办法，鼓励和引导社会各界参与医保基金监管，形成监督合力。要加大对遵纪守法的先进典型宣传力度，在全社会树立守法经营、诚信经营的良好氛围。

州医保局联系人：杨竹娥 0872-3063075

州检察院联系人：王一飞 0872-2316935

州 公安局 联系人：赵 云 0872-2142246

州财政局联系人：张 曦 0872-2316221

州卫生健康委联系人：马 洁 0872-2317359   

附件：云南省医疗保障局等5部门关于转发《国家医保局 最高人民检察院 公安部 财政部 国家卫生健康委关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》的通知