大理州大理市“6·02”较大道路交通事故调查报告

大理州大理市“6·02”较大道路交通事故调查报告

 

 

2023年6月2日，在大理市双廊镇境内大石线K25+100M处发生一起3人死亡、2人受伤的较大道路交通事故。

事故发生后，州委、州人民政府领导高度重视，州、市委、市政府相关领导带领有关部门人员及时赶赴事故现场指导事故处置工作。根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国道路交通安全法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，州人民政府依法成立了大理市“6·02”较大道路交通事故调查组。调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘验、调查取证、检验鉴定，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接财产损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了处理意见，并针对事故暴露出的突出问题提出了整改措施。

一、事故驾驶人、车辆及道路情况

（一）驾驶人情况

何某树，汉族，男，50岁，曾于2012年3月28日取得“D”类机动车驾驶证，因逾期未审验，有效期止于2018年3月28日。经大理市公安局交警大队委托云南云通司法鉴定中心对驾乘关系进行检验鉴定，云通司鉴中心【2023】驾乘鉴字第00024号鉴定意见为：无号牌五羊牌正三轮摩托车发生事故时何某树系驾车人；黄某芳、李某丽、兰某妹、李某菊系乘车人。经检验鉴定，送检的何某树血液中定性未检出乙醇。

（二）肇事车辆情况

车辆号牌号码：新车未落户，无号牌，车辆类型：五羊牌正三轮摩托车，车辆型号：五羊牌“WY200ZH-2D”，车身颜色：红色，车辆制造日期：2022年3月21日，整备质量398千克，额定载质量300千克，实载5人（含驾驶员），经调查：车辆所有人李某清（驾驶人何某树的侄子），车辆未登记落户，无保险。

经大理市公安局交警大队委托云南云通司法鉴定中心对驾乘关系进行检验鉴定，云通司鉴中心【2023】车鉴字第02413号鉴定意见为：1、该车发生事故时转向系功能有效。2、该车发生事故时制动系不合格。3、该车发生事故时行驶系功能有效，3、未检见该车的机械故障。4、该车发生事故时的车速不能鉴定。

经大理市公安局交警大队委托云南云通司法鉴定中心对车辆痕迹进行检验鉴定，云通司鉴中心【2023】痕鉴字第00176号鉴定意见为：未检见无号牌五羊牌正三轮摩托车与其他车辆相碰擦的痕迹。

（三）事故路段道路情况

事故现场位于大理市大石线K25+100米处，道路走向为南北走向，南至双廊镇方向，北至黄坪镇方向，纵向线性为下坡弯道，坡度为-10°，弯道半径10米，路面性质为干燥水泥路面，机动车道路全宽7.50米，该路段限速20km/h。大石线于2016年8月18日完工，2018年2月10日通过竣工验收，事发路段路面外侧有空地延伸，不具备临崖判定。根据中华人民共和国交通运输部发布的《公路安全生命防护工程实施技术指南》（试行）中第5安全设施设计5.3防护设施5.3.2的相关规定，可以不设路侧护栏。事发时天气晴，视线良好，该路段无道路施工及其他影响车辆安全通行的情况。事故路段近三年未发生过道路交通事故。

二、事故基本情况

（一）事故经过

2023年6月2日10时许，何某树驾驶未落户的五羊牌正三轮摩托车（载黄某芳、李某丽、兰某妹、李某菊）从大理州鹤庆县黄坪镇李某清家中出发，途中到黄坪镇“万家庄”加油站加油，12时0分许到“余金庵”游玩。15时30分许，何某树驾驶未落户的五羊牌正三轮摩托车（载黄某芳、李某丽、兰某妹、李某菊）离开“余金庵”沿大石线返回。16时40分许，行驶至大石线K25+100M处，车辆驶离有效路面后驶入道路外草坪空地后侧翻，翻覆于道路北侧水库泄洪渠内，造成黄某芳、李某丽、兰某妹现场死亡，何某树、李某菊受伤，车辆受损的较大道路交通事故。

（二）接处警及应急救援情况

2023年6月2日18时00分，大理市公安局110指挥中心接到群众李某清报警称“在双廊大石村委会三锅桩水库，一辆无牌三轮车侧翻，3人死亡，2人受重伤”。市局110指挥中心接警后，迅速指令市公安局交警大队出警，并通知120急救、119消防救援共同前往处置。

事故发生后，大理市人民政府及时成立“6•02”事故调查处置工作领导小组，具体负责领导、协调和处置“6•02”道路交通事故各项工作，省、州相关部门领导也先后赶赴现场，指导事故处置工作。三名死者中，黄某芳已于6月6日安葬，李某丽已于6月5日安葬，兰某妹已于6月4日安葬；两名伤者中，李某菊已于7月26日出院，何某树出院后，于7月26日被刑事拘留。

（三）死、伤者基本情况

1.黄某芳，傈僳族，女，系乘车人，经鉴定系因交通事故致颅脑、胸部损伤并窒息死亡。

2.李某丽，傈僳族，女，系乘车人，经鉴定系因交通事故致颅脑损伤死亡。

3.兰某妹，傈僳族，女，系乘车人，经鉴定系因交通事故致颅脑损伤死亡。

4.何某树，男，汉族，系驾车人，在事故中受伤，鉴定为轻微伤。

5.李某菊，傈僳族，女，系乘车人，在事故中受伤，鉴定为轻伤一级。

（四）直接财产损失

此次事故造成正三轮摩托车损坏受损，直接财产损失约1万元。

三、涉事相关经营户

鹤庆县黄坪镇老郭车行，营业执照，登记机关：鹤庆县商务和市场监督管理局，登记时间：2022年10月17日，统一社会信用代码：92532932MA6N40XXXX，个体工商户，经营者：郭某勇，经营范围：摩托车及零配件批发；机动车修理和维护。注册日期：2018年4月11日，经营场所：云南省大理白族自治州鹤庆县黄坪镇。2023年3月12日，肇事三轮摩托车所有人李某清到鹤庆县黄坪镇老郭车行购买了该车，李某清未付购车款，双方签订了欠款合同，鹤庆县黄坪镇老郭车行未向李某清交付车辆合格证和购车发票。

四、政府及相关部门履职情况

（一）大理市

1.大理市人民政府：负责全市安全生产及道路交通安全工作。组织召开市政府第十八次、第十九次常务会议，对全市安全生产工作进行安排部署，与相关单位、部门签订安全生产责任状，将道路交通安全工作纳入考核内容；组织召开全市安全生产工作会议，对安全生产工作进行部署；印发《2023年预防道路交通事故工作指导意见》、《大理市开展道路交通“防事故、护安全、促发展”专项整治行动方案》等文件方案，对全市道路交通安全工作进行部署；对大理市2023年道路交通安全隐患路段10个路段进行挂牌督办。

2.大理市交通运输局：负责道路管理和养护工作。2022年制定下发了《中共大理市交通运输局关于印发局安全生产委员会领导人员和成员单位及下设专业安全生产委员会工作职责的通知》，制定2023年安全生产工作要点、2023年度安全生产监督检查计划，健全落实安全生产责任制；2021年实施完成35公里农村公路安全生命防护工程，完成投资201万元；2022年实施完成67公里农村公路安全生命防护工程，完成投资871万元；2023年计划实施57公里农村公路安全生命防护工程，目前正在招标。2018年投入620多万元，对大石线等农村公路实施了农村公路安全生命防护工程，2022年在大石线上加装了6块凸面镜、100米钻孔式波形护栏和564米打入式护栏。定期对辖区县管道路进行巡查，对巡查发现的隐患进行处置。

3.大理市公安局交警大队：负责辖区道路秩序管控及交通违法查处。制定了《大理市公安局交警大队道路交通安全隐患排查治理工作方案》、《大理市公安局交通警察大队2023年预防道路交通事故工作方案》、《2023年大理市道路交通事故预防“减量控大”工作实施方案》，并形成工作台账，对辖区道路交通事故预防工作进行安排部署。节假日定期对辖区内道路交通形势研判分析，依法严查各类交通违法行为，今年以来在大石线上查处各类交通违法行为164起；制定《大理市道路交通安全宣传教育提升行动计划2023年重点任务工作方案》，同时建立五进宣传工作台账和普法强基进校园、进企业、进农村、进社区工作台账。2023年共排查市级督办道路安全隐患路段10处、州级督办道路交通安全隐患1处，公路交通安全隐患排查整治百日攻坚期间，共排查隐患928处。肇事当天，双廊镇组织“红山庙会”、“山海集市”活动，辖区大理市公安局交警大队双廊中队按勤务安排开展工作，并对大石线进行巡逻；接到报警后，及时赶赴现场进行处置。

4.双廊镇人民政府：负责全镇安全生产及道路交通安全工作。调整充实双廊镇安全生产委员会和道路道路交通安全委员会，制定下发《大理市双廊镇安全生产党政同责实施办法》、《双廊镇重大事故隐患专项排查整治2023行动方案》、《双廊镇岁末年初安全生产重大隐患专项整治方案》等文件方案，每季度召开道路交通安全工作会议，对道路交通安全工作进行部署，与各村及相关单位签订了《大理市双廊镇2023年安全生产目标管理责任书》、《双廊镇2023年度预防道路交通安全目标管理工作责任书》。适时开展交通安全劝导，建立交通安全劝导台账。对辖区乡村道路适时开展巡查，对存在的隐患进行处置。    

（二）鹤庆县

1.鹤庆县人民政府：负责全县安全生产工作及道路交通安全工作。制定下发了《鹤庆县人民政府领导成员安全生产工作职责分工》 、制定下发了《鹤庆县岁末年初安全生产重大隐患专项整治方案》组织召开全县安全生产及消防安全工作会议，对全县安全生产和消防安全进行安排部署，组织召开《全县公路交通安全隐患排查治理百日攻坚行动推进会议》，对隐患排查治理工作进行安排部署，并发通报对全县公路交通安全隐患治理工作完成情况进行督促。定期召开政府常务会议对安全生产和道路交通安全工作进行部署。对10项道路交通安全隐患进行挂牌督办。与相关单位、部门签订安全生产责任状，将道路交通安全工作纳入考核内容。

2.鹤庆县公安局交警大队： 制定下发了《鹤庆县公安机关开展道路交通重大事故隐患专项排查整治2023行动方案》、负责辖区道路秩序管控及交通违法查处。制定了《鹤庆县公安局交通警察大队2023年预防道路交通事故工作方案》、《2023年鹤庆县道路交通事故预防“减量控大”工作实施方案》，并形成工作台账，对辖区道路交通事故预防工作进行安排部署。节假日定期对辖区内道路交通形势研判分析，依法严查各类交通违法行为。2023年共排查县级督办道路安全隐患路段10处、州级督办道路交通安全隐患1处，公路交通安全隐患排查整治百日攻坚期间，共排查隐患352处。

  3.鹤庆县商务和市场监督管理局：负责食品、药品、工业产品质量生产流通环节的监管及特种设备安全监察工作。建立有辖区生产销售企业台账，制定印发了《2023年鹤庆县产品质量安全监管工作要点》、《关于细化落实市场监管领域电动自行车安全监管的通知》，适时召开会议对安全生产工作进行安排部署，2023年3月17日，根据上级有关工作要求，对黄坪镇片区的鹤庆县黄坪镇老郭车行等7户经营户进行约谈，适时对经营户进行检查，督促落实主体责任。

4.鹤庆县黄坪镇人民政府：负责全镇安全生产和道路交通安全工作。调整充实黄坪镇安全生产工作领导小组、调整充实黄坪镇农村道路交通管理“两站两员”，印发了2023年度安全生产工作要点及《黄坪镇2023年度安全生产重点工作任务清单》，《关于做好近期道路交通安全工作的通知》、《关于开展黄坪镇2023年“安全生产月”活动的通知》，适时召开会议安排部署安全生产和交通安全工作。与各村签订了《黄坪镇人民政府2023年度道路交通安全目标管理责任书》，适时开展交通安全劝导，建立交通安全劝导台账。    

   5.鹤庆县公安局黄坪派出所：负责辖区道路秩序管控及交通违法查处。制定有勤务制度，按勤务安排开展道路巡逻管控及交通违法查处。2023年以来，查处各类交通违法行为1176起，对巡逻中发现占道影响通行等行为进行处置。肇事当天是黄坪镇新街街天，黄坪派出所按勤务安排对新街进行巡逻管控；并在黄坪中学设置护学岗，开展巡逻管控。

五、事故原因和性质

 （一）事故原因分析

当事人何某树未取得机动车驾驶证（经查询，何某树原持有“D类”机动车驾驶证，有效期止2018年3月28日，驾驶证状态：注销）驾驶制动系不合格的正三轮摩托车违反规定载人，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第十九条第一款、第二十一条、第四十九条之规定，是造成此次事故的根本原因；当事人何某树驾驶未按规定注册登记的正三轮摩托车时未按规定佩戴安全部头盔，未按规定投保机动车交通事故责任强制保险，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第八条、第十七条、第五十一条之规定，但此违法与此次事故的发生无直接因果关系。

2、当事人黄某芳、李某丽、兰某妹、李某菊乘坐摩托车时未按规定佩戴安全头盔，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第五十一条之规定，但该违法与此次事故的发生无直接因果关系。

根据各方当事人交通安全违法行为严重程度以及交通违法行为与交通事故之间的因果关系，当事人何某树未取得机动车驾驶证（经查询，何某树原持有“D类”机动车驾驶证，有效期止2018年3月28日，驾驶证状态：注销）驾驶制动系不合格的正三轮摩托车违反规定载人，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第十九条第一款、第二十一条、第四十九条之规定。

根据《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第九十一条及《道路交通事故处理程序规定》第六十条第一款第（一）项之规定，确定当事人何某树承担此次事故的全部责任；当事人黄某芳、李某丽、兰某妹、李某菊不承担此次事故责任。

  （二）事故性质

经现场勘查、调查取证、车辆、痕迹、尸体的检验鉴定，以及对事故原因综合分析，该起较大道路交通事故是一起交通安全责任事故。

六、事故暴露出的问题

  一是驾乘人员交通安全意识淡薄。农村地区三轮摩托车货厢违规载人、超员载人、人货混装、不按规定落户、无证驾驶，不戴安全头盔等违法违规情况突出。

二是交通运输部门对隐患治理工作认识不足，对事故路段未采取进一步治理措施。

三是公安交警及派出所对辖区无证驾驶、违法载人等交通违法行为管控不到位。

四是市场监督管理部门对摩托车经营户赊销摩托车，未及时将车辆合格证、购车发票交付购车主带来的安全风险认识不足，对摩托车销售经营户宣传和检查不到位。

五是辖区乡镇人民政府“两站两员”工作制度不健全，农村道路交通安全劝导台账不规范，辖区机动车及驾驶人排查不彻底，辖区无牌车辆底数不清。

六是摩托车销售方在销售过程中，因车主未付清购车款，销售方不随车交付车辆合格证、购车发票，导致该车不能正常登记落户的车辆上路行驶。

七是肇事车辆所有人交通安全意识淡薄，未及时想方设法筹款付清车款或与销售方协商索回车辆合格证、购车发票，及时上牌落户；同时也对自己车辆管理失控，放任车辆被肇事驾驶人驾驶上路行驶。

七、事故责任认定及处理建议

 （一）直接责任人：何某树，三轮摩托车驾驶人；驾车造成3人死亡，负事故全部责任，涉嫌刑事犯罪，移送司法机关依法追究其刑事责任。

（二）涉事经营户：鹤庆县黄坪镇老郭车行，未随车交付车辆合格证、购车发票，建议由鹤庆县人民政府组织市场监督管理等部门依法进行处理。

    （三）车辆所有人：李某清的违法行为，按《中华人民共和国道路交通安全法》的规定，由公安交管部门依法处理。

（四）监管部门

1.大理市交通运输局对隐患治理工作认识不足，对事故路段未采取进一步治理措施，建议由大理市人民政府对大理市交通运输局及相关人员履职情况开展倒查，根据倒查情况，按规定进行处理。

2.大理市公安局交警大队对辖区无证驾驶、违法载人等交通违法行为管控不到位，建议由大理市人民政府对大理市公安局交警大队及相关人员履职情况开展倒查，根据倒查情况，按规定进行处理。

3.鹤庆县公安局交警大队未有效督促指导辖区乡镇开展两站两员工作及无牌无证车辆的排查工作，建议由鹤庆县人民政府对鹤庆县公安局交警大队及相关人员履职情况开展倒查，根据倒查情况，按规定进行处理。

4.鹤庆县商务和市场监督管理局对鹤庆县黄坪镇老郭车行宣传和检查不到位，建议由鹤庆县人民政府对鹤庆县商务和市场监督管理局及相关人员履职情况开展倒查，根据倒查情况，按规定进行处理。

5.鹤庆县公安局黄坪派出所对辖区无证驾驶、违法载人等交通违法行为管控不到位，建议由鹤庆县人民政府对鹤庆县公安局黄坪派出所及相关人员履职情况开展倒查，根据倒查情况，按规定进行处理。

6.鹤庆县黄坪镇人民政府：“两站两员”制度不健全，未有效督促指导辖区村委会开展劝导工作及无牌无证车辆排查工作，建议鹤庆县人民政府对鹤庆县黄坪镇人民政府及相关人员履职情况开展倒查，根据倒查情况，按规定进行处理。

（五）建议州人民政府约谈大理市人民政府、鹤庆县人民政府，并责令其向州人民政府作出深刻书面检查。

八、下步整改措施

（一）进一步加强摩托车源头治理。一是工信、市场监管、公安、税务等职能部门要对辖区摩托车销售企业进行全面源头安全检查，对辖区经营摩托车销售企业（站点）进行清理排查，对无经营资质违法违规销售的，要依法进行处罚及取缔；加强对摩托车销售者和购买人员相关法律法规宣传和安全教育，督促销售者随车交付《机动车整车合格证明》，告知购买者及时落户上牌。二是各乡镇要进一步建立健全“两站两员”工作机制，强化工作责任的落实。要组织各村委会对辖区摩托车进行全面排查，重点对无牌无证摩托车进行排查，并建立台账，切实做到底数清、情况明。对新购买未落户的要提醒车主及时办理落户；对达到报废的车辆要督促车主及时进行报废，对涉嫌盗抢的车辆要及时移交公安机关进行处理。

（二）进一步强化路面管控。公安交管部门要加强对辖区道路交通安全形势的研判，明确辖区的重点车辆、重点路段、重点时段等管控重点，科学安排勤务，通过开展统一行动、周末夜查，区域联动等方式，进一步提升见警率、管事率，持续深化交通违法整治。对超员、超速、超载、违法载人、驾乘摩托车不戴头盔、无证驾驶、醉酒驾驶等交通违法行为，要始终保持严查严管的高压态势，有效预防和减少道路交通事故的发生。    

（三）进一步强化隐患排查整治力度。公路、交警等部门要充分发挥联勤联动作用，聚焦重点道路、重点路段、事故多发点段，按照“边排边治、急用先建”原则，有条件整治的，立整立改，一时难以整治的，按照“低成本、管用实用”要求，采用安装警示桩、警示灯、警示牌、减速带等简易安全设施，强化预警提示。对治理后仍存在隐患，事故多发的路段，要及时采取措施进行整治，切实提高道路的安全通行水平。同时对新建的公路要认真落实安防工程“三同时”要求，同步建成公路安全生命防护设施，有效预防和减少道路交通事故的发生。

（四）进一步强化交通安全宣传教育警示力度。各级人民政府要结合交通安全管理实际创新宣传方法，围绕群众出行规律和特点，各类交通参与者安全出行要点，组织有针对性地开展交通安全宣传活动，营造浓厚的宣传氛围。在乡镇、行政村、学校、单位建立专兼职交通安全宣传员制度，在行政村、学校、企业、公共场所增设宣传栏，扩展交通安全宣传阵地。乡镇、村委会要开展好农村“大喇叭”交通安全宣传工作，引导交通参与者进一步认识交通陋习的危害，提升文明交通意识。